Erkek Cinsel Sağlığı
GENEL
1960’lı yıllardan beri aile planlaması yöntemlerinin uygulandığı ülkemizde, 1983 yılında çıkartılan “2827 sayılı Nüfus planlaması “ hakkındaki yasa ile “gönüllü cerrahi sterilizasyon uygulamalarınında” kadın ve erkekte bir aile planlama yöntemi olarak kabul edilmesiyle aile planlamasında önemli bir adım atılmıştır.
1968 yılında İnsan Hakları Tahran Bildirgesinde aile planlamasının bir insan hakkı olduğu bildirilmiştir..Bu konu 1984 yılında yapılan Mexico City Uluslararası Nüfus konferansında da uluslararası güvence altına alınmıştır.
Dünyada uygulanan aile planlaması yöntemlerinin çoğu kadına yönelik olmuştur. Günümüz dünyasında eşlere eşit oranda sorumluluk yüklendiğine göre aile planlamasında da sorumluluk eşit oranda paylaşılmalıdır. Bu nedenle de erkeklere yönelik kontrasepsiyon yöntemleri üzerindeki çalışmalar son yıllarda hızlanmıştır.
Bu yöntemleri 4 ana gurup halinde sınıflayabiliriz.
1-)İmmünolojik metotlar:
Anti hCG
Anti-zona pellisuda
Anti-sperm aşılar.
2-)Hormonal metotlar:
Kısa etkili androjenler (Testosteron enanhat )
Uzun etkili androjenler (Testosteron undekonat , Testosteron busiklat)
Diğer hormonal kombinasyonlar.
3-)Bariyer metotları:
Prezervatifler
Koitus interruptus
Vazektomi
Vaz oklüzyonu
4-) Hormonal olmayan diğer metotlar:
Gossypol
TGW
İMMÜNOLOJİK YÖNTEMLER
Reprodüktif siklustaki anahtar basamakları etkileyen yöntemler iki ana basamakta etkilidir.
1-)Hamileliği sona erdiren yöntemler
2-)Fertilizasyonu engelleyen yöntemler
Anti sperm aşısı gibi fertilizasyonu engelleyen yöntemler kontrasepsiyona izin vermedikleri için önemlidirler.
HORMONAL YÖNTEMLER
Kısa etkili androjenler
Bunlara örnek olarak testosteron enanhatı verebiliriz.Haftalık 200 mg. enjeksiyonu ile % 90 azospermi , %10 ciddi oligospermi meydana gelmektedir. Yarılanma ömrü 4,5 gün olup haftalık uygulama gerektirmesi en önemli dezavantajıdır.
Uzun etkili androjenler
Testosteron undekonat ve testosteron busiklat bu guruba en önemli örnektir. Testosteron undekonatın yarılanma ömrü 20±6 olup 1000mg. İM olarak kullanılır.
Testosteron busiklatın yarı ömrü 29±4 olup 600mg. İM kullanılır.
Diğer Hormonal Kombinasyonlar
-Anti androgen-Androjen kombinasyonları
-Progestin-Androjen kombinasyonları
-Gn-RH agonistleri-Androgen kombinasyonları
HORMONAL OLMAYAN YÖNTEMLER
Bitki ekstreleri üzerinde yoğunlaşma mevcuttur.
Gossypium(Gossypol)
Pamuk tohumundan elde edilen ve ilk defa Çin’de bulunmuş olan bir bitki özüdür.1886 yılında bulunmuş ve 1899 yılında Marchlevski tarafından pürifiye edilmiştir. Antifertilite özelliği ise 1980 de saptanmıştır.%99,89 antifertilite özelliğine sahiptir. Etkisi spermi immobilize ederek ve testiküler mitokondrial yapıyı, LDH-X i izole ederek bozar. Bu şekilde mitokondrial enzimleri inaktif hale getirerek sperm motilitesi ve spermatogenezi negatif yönde etkiler.
Ciddi hipokalemi ve devamlı infertilite gibi dezavantajlara sahip olup. Dozu 2 ay müddetle günde 20 mg. dır.
Triptergium Wilfordii (TGW)
Cilt hastalıkları, ankilozan spondilit ve romatoit artrit gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan Triptergium Wilfordii’nin anti infertilite özelliği son yıllarda saptanmıştır.İlk defa Çin’de bulunan bu preparatla ilgili ratlar üzerinde çalışma mevcut olup halen deney safhasındadır.
BARİYER METODLARI
Koitus İnterruptus
Geri Çekme yöntemi olarak bilinmektedir.Ejekülasyondan hemen önce penis vajenden çıkarılarak ejekülatın dışarı akması sağlanır. %18-20 gibi başarısızlık ve çok kullanıldığında empotans gibi dezavantajları vardır.
Kondom(prezervatif)
Prezervatifin tanımını ilk olarak Gabriel Fallopio yapmıştır. En sık Japonya’da kullanılmakta olup(%43) Türkiye’de kullanım oranı %5-6 dır. Başarı %85-88 arasındadır.Gonore Trikomanas, HIV , herpes simpleks gibi cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesinde spermisitli kondomların kullanılması daha idealdir.
Lateksten yapılan prezervatiflerin son yıllarda Tactylon gibi ince materyallerden üretilmiş tipleri mevcuttur.
Vaz Oklüzyonu
Bistürisiz vazektomi olarak bilinen yöntemde “vazoklit” adı verilen klipsler kullanılmaktadır.
Kimyasal yöntemlerde ise “siyano akrilat” ve “fenol” kombinasyonu kullanılmaktadır. Başarı %88,5 tur.
Oklüziv tıkaç yönteminde ise silikon veya poliüretandan yapılmış tıkaçlar vaz deferens içine perkütan olarak enjekte edilir.Başarı oranı %68 olarak bildirilmektedir.
Geriye dönüşüm vazektomiden sonra % 89, kimyasal oklüzyondan sonra %76, oklüziv tıkaç yönteminden sonra % 26 dır..Gebelik ise sırasıyla %36,3 – %16 – %7,4 olarak bildirilmektedir.
En son olarak vaz deferens içine non oklüziv bir filtre yerleştirilmektedir.(IVD) .Başarı %68dir.
VAZEKTOMİ
Amerika’da evli çiftlerin yaklaşık %7’ sine (yılda yaklaşık olarak 500 bin erkek) uygulanan vazektomi, güvenli ve efektif bir kalıcı kontrasepsiyon yöntemidir. Bu sayılar etkileyici gibi gözükse de, dünyada vazektomi kadın sterilazasyonundan daha az kullanılmaktadır. Bu durum, vazektominin tubal ligasyondan daha ucuz ve daha az morbit ve mortal olmasına rağmen böyledir. Bazı erkekler ağrıdan ve komplikasyonlardan korkmaktadır. Bazıları ise vazektomiyi kastrasyon ve erkekliğin kaybı olarak görmektedir. Vazektomi basit bir işlem olmasına rağmen sık vazektomi yapmayan cerrahların yaptığı vazektomilerde,teknik zorluğu nedeniyle , postoperatif komplikasyonların oranları yüksektir. Çinliler tarafından vazektominin popularitesini artırmaya yönelik çalışmalar; travma, ağrı ve komplikasyonlarını azaltarak daha gelişmiş metodların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Bu konuda Çinlilerin başarısı erkek- kadın sterilazyon oranlarının tersine dönmesine neden olmuştur (3/1).
VAZEKTOMİ İÇİN LOKAL ANESTEZİ
Vazektomi için genellikle genel veya bölgesel anestezi tercih edilebilir.Bupivacain (Marcaine) gibi uzun etkili ajanlarla yapılan hipobarik spinal anestezi ile 4-5 saatlik anestezi sağlanır. Epidural anestezi de bu yöntem için uygun olabilir.
Vazektomi lokal anestezi kullanılarak ve ayaktan hasta prosedürü olarak güvenli bir şekilde uygulanabilir.
Lokal anestezi ve kord blokunda yüzde olarak çok küçük bir komplikasyon riski vardır. Testiküler arter injurisi testis atrofisi ile sonuçlanabileceğinden anestezi de çok dikkatli olmak gerekmektedir.Yetersiz lokal anestezi tekniği ağrı ve hematom formasyonu ile sonuçlanabilir. Bu nedenlede doğru yapılan bir anestezi hem per operatuar ve hem de post operatif cerrahi başarısını etkilemektedir.
Şekil I :Lokal anestezi Uygulaması
**-) B Dervişoğlu A. A. Bistürisiz Vazektomi. Reklamcılık ve Matbaaacılık San.Tic.Ltd. Şti. 1992. Ankara. Başlıklı kitaptan uyarlanmıştır.
Cerrah hastanın sağ tarafında ayakta dururken, vaz deferens spermatik kordun damarlarından ayrılır ve skrotum cilt altında yüzeyel bir pozisyona getirilerek sağ vaz deferens sol elin işaret, orta ve baş parmakları arasında sıkıştırılır ve %1’lik lidokain ile 1 cm. çaplı bir cilt alanına anestezi yapılır. Daha sonra iğne perivazal kılıf içinde eksternal inguinal ringe doğru itilerek 2-5 ml lidokain vaz çevresine enjekte edilir ve vazal sinir bloğu sağlanır. Sol vaz deferense de aynı yöntem kullanılarak anestezi uygulanır. Bu anestezi tekniği ; uygun olarak yapılırsa minimal hematom riski olan ağrısız vazektomi uygulanmasına izin verir.
VAZEKTOMİNİN KONVANSİYONEL INSİZYONEL TEKNİKLERİ
1974’te Çin’de vaz deferense küçük tek bir delik aracılığıyla ulaşmak için bir metod geliştirildi ve 1985’te ABD’de uygulandı. Bu metod da bisturi kullanılmamakta bu da daha az enfeksiyon ve hematomla sonuçlanmakta ve çok küçük bir skar meydana gelmektedir. Hasta sırtüstü yattığı esnada penis hastanın baş tarafına doğru retrakte edilerek karnına bir flaster aracılığıyla sabitlenir. Skrotumu relakse etmek amacıyla, işlem sıcak bir odada yapılmalı ve sıcak bir temizlik solüsyonu kullanılmalıdır. Cerrah hastanın sağ yanında iken, sağ vaz deferens sol elin üç parmağı kullanılarak median rafe altında fikse edilir. Çember uçlu fiksasyon klempi sağ elle tutulur , vazın üzerindeki skotum cildi sıkıştırılıp gerilirken ve aşağı doğru bastırılırken açılır ve vaz klemp içerisine alınır. Skrotum cildi vazın kılıfı ve vazın duvarını delerek vaz lümenine girebilmek için keskin, sivri açılı bir hemostat mosqito pensi kullanılır. Daha sonra klempin ağızları dikkatli bir şekilde açılarak vazın tüm tabakaları ayrılır ve lümeni görülebilir hale getirilir. 2 cm.’lik bir vaz segmenti diseke edilerek vazal damarlar temizlenir ve vaz bölünür, sonra oklüzyon tekniklerinden birisi kullanılarak vaz lümeni kapatılır. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra sağ vaz deferensin uçları skotuma gönderilir. Aynı girişim deliği kullanılarak sol vaz deferense de aynı işlemler uygulanır. Girişim deliği işlem sonrasında kontrakte olur ve kaybolur. Bu yaraya antibiyotikli pomat uygulanır ve steril pansuman malzemesi ile kapatılır. Konvansiyonel vazoktemi ile bıçaksız vazoktemiyi karşılaştıran çalışmalarda ikincisinin belirgin olarak azalmış hematom, enfeksiyon ve ağrı insidansı ile birlikte olduğu görülmüştür. Ek olarak %’40 oranında daha kısa sürede tamamlanmaktadır.
PERKUTAN VAZEKTOMİ
Çinliler siyanoakrilat- fenol kombinasyonu ile kimyasal oklüzyon kullanarak 500 binin üzerinde perkutan vazektomi yapmışlardır. Bu yöntemde vaz skrotum cildi altında bir klemp ile fikse edildikten sonra vaz deferens lümeni 24 gauge künt uçlu iğneyle kanüle edilir. İkiye bir oranında karıştırılmış fenol n-butil-2-siyanoakrilat karışımından 20 mikro litre lümen içerisine enjekte edilir ve lümen oklüde edilir. Çin’de bu karışımın farmakolojik testleri toksisite ya da karsinogenesis özelliklerinin olmadığını göstermiştir. Bununla beraber bu kimyasal maddelerin ABD’de kullanımı FDA tarafından onaylanmamıştır.
Hiç bir vazal oklüzyon tekniği %100 efektif değildir. Hastalarda azospermi oluştuğunu tespit etmek amacı ile 4-6 haftalık süre içerisinde ile spermogram takipleri yapılması gerekir. Eğer vazektomiden 3 ay sonra ejekülatta motil sperm bulunursa işlem tekrar edilmelidir.
VAZEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Hematom ve enfeksiyon: Hematom vazektominin ortalama %2’ lik (0.9-%29) insidans ile en sık komplikasyonudur. İlginç olarak enfeksiyon da sıktır. Ortalama oranı %3.4 (%12-%38)’ tür. Vazektomiyi yapan cerrahın deneyimi komplikasyonla ilişkili en önemli faktördür. Yapılan yıllık vazektomi sayısı azaldıkça komplikasyon oranı artmaktadır.
Sperm granuloması: Vazın testiküler ucundan sperm kaçağı olduğu zaman oluşur. Sperm yüksek oranda antijeniktir ve reprodüktif epitelin dışına kaçtığı zaman yoğun bir inflamatuar reaksiyon meydana gelir. Sperm granuloması nadiren semptomatiktir.
VAZEKTOMİNİN UZUN DÖNEM ETKİLERİ
Vazektominin uzun dönem etkileri;
-Vazitis nodoza
-Kronik testiküler ya da epididimal ağrı
-Testiküler fonksiyonda değişiklikler
-Kronik epididimal obstrüksiyon
-Muhtemel artmış prostat kanseri insidansıdır.
Her ne kadar vazektomi reversal operasyonu yapılan spesmenlerin % 66’ sında vazitis nodoza olduğu rapor edilmiş olsa da bu durumun ağrı ya da belirgin tıbbi rahatsızlığa neden olmadığı düşünülmüştür. Vazektomi sonrasında vazın testiküler ucu tarafından oluşan basınç artışları seminifer tübüllere yansıtılmaz. Bu yüzden insanlarda spermatogenezisin az oranda bozulduğu gözlenmiştir. Vazektomiden 15 yıl sonra yapılan biopsiler ışık mikroskobu altında testislerin normal olduğunu göstermiştir. Elektron mikroskobik çalışmalarda ise vazal membran kalınlaşması olduğu gösterilmiştir. Kronik orşialji ya da epididimal ağrı veya her ikisi vazektomi sonrasında vakaların 1/2000’in de görülmektedir.
Vazektominin sistemik etkileri de araştırılmıştır. Vazektomi kan-testis bariyerini bozmaktadır ve buna bağlı olarak hastaların %60-%80’ ninde serum antisperm antikorları tespit edilebilir seviyeye çıkmaktadır. Bazı çalışmalar bu antikorların iki yıl içersinde azaldığını, bazı çalışmalar ise hala devam ettiğini ileri sürmektedir. Bu antikorların immunkompleks hastalıkları (SLE, sikleroderma, romatoit artrit, miyestaniya graviz) ile ilişkisi olup olmadığına yönelik çalışmalarda herhangi bir birliktelik rapor edilmemiştir.
Vazektomi ile prostat kanseri arasında bir ilişki olduğu konusunda tartışmalar vardır. Son olarak yapılan bir çalışmada vazektomi ile prostat kanseri arasındaki epidemiyolojik birliktelik zayıf olduğu ve vazektomi yapılan hastalarda prostat kanseri taramasında herhangi bir değişikliğe gidilmesinde gerek olmadığı bulunmuştur.
İMMÜNOLOJİK YÖNTEMLER
Reprodüktif siklustaki anahtar basamakları etkileyen yöntemler iki ana basamakta etkilidir.
1-)Hamileliği sona erdiren yöntemler
2-)Fertilizasyonu engelleyen yöntemler
Anti sperm aşısı gibi fertilizasyonu engelleyen yöntemler kontrasepsiyona izin vermedikleri için önemlidirler.
HORMONAL YÖNTEMLER
Kısa etkili androjenler
Bunlara örnek olarak testosteron enanhatı verebiliriz.Haftalık 200 mg. enjeksiyonu ile % 90 azospermi , %10 ciddi oligospermi meydana gelmektedir. Yarılanma ömrü 4,5 gün olup haftalık uygulama gerektirmesi en önemli dezavantajıdır.
Uzun etkili androjenler
Testosteron undekonat ve testosteron busiklat bu guruba en önemli örnektir. Testosteron undekonatın yarılanma ömrü 20±6 olup 1000mg. İM olarak kullanılır.
Testosteron busiklatın yarı ömrü 29±4 olup 600mg. İM kullanılır.
Diğer Hormonal Kombinasyonlar
-Anti androgen-Androjen kombinasyonları
-Progestin-Androjen kombinasyonları
-Gn-RH agonistleri-Androgen kombinasyonları
HORMONAL OLMAYAN YÖNTEMLER
Bitki ekstreleri üzerinde yoğunlaşma mevcuttur.
Gossypium(Gossypol)
Pamuk tohumundan elde edilen ve ilk defa Çin’de bulunmuş olan bir bitki özüdür.1886 yılında bulunmuş ve 1899 yılında Marchlevski tarafından pürifiye edilmiştir. Antifertilite özelliği ise 1980 de saptanmıştır.%99,89 antifertilite özelliğine sahiptir. Etkisi spermi immobilize ederek ve testiküler mitokondrial yapıyı, LDH-X i izole ederek bozar. Bu şekilde mitokondrial enzimleri inaktif hale getirerek sperm motilitesi ve spermatogenezi negatif yönde etkiler.
Ciddi hipokalemi ve devamlı infertilite gibi dezavantajlara sahip olup. Dozu 2 ay müddetle günde 20 mg. dır.
Triptergium Wilfordii (TGW)
Cilt hastalıkları, ankilozan spondilit ve romatoit artrit gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan Triptergium Wilfordii’nin anti infertilite özelliği son yıllarda saptanmıştır.İlk defa Çin’de bulunan bu preparatla ilgili ratlar üzerinde çalışma mevcut olup halen deney safhasındadır.
BARİYER METODLARI
Koitus İnterruptus
Geri Çekme yöntemi olarak bilinmektedir.Ejekülasyondan hemen önce penis vajenden çıkarılarak ejekülatın dışarı akması sağlanır. %18-20 gibi başarısızlık ve çok kullanıldığında empotans gibi dezavantajları vardır.
Kondom(prezervatif)
Prezervatifin tanımını ilk olarak Gabriel Fallopio yapmıştır. En sık Japonya’da kullanılmakta olup(%43) Türkiye’de kullanım oranı %5-6 dır. Başarı %85-88 arasındadır.Gonore Trikomanas, HIV , herpes simpleks gibi cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesinde spermisitli kondomların kullanılması daha idealdir.
Lateksten yapılan prezervatiflerin son yıllarda Tactylon gibi ince materyallerden üretilmiş tipleri mevcuttur.
Vaz Oklüzyonu
Bistürisiz vazektomi olarak bilinen yöntemde “vazoklit” adı verilen klipsler kullanılmaktadır.
Kimyasal yöntemlerde ise “siyano akrilat” ve “fenol” kombinasyonu kullanılmaktadır. Başarı %88,5 tur.
Oklüziv tıkaç yönteminde ise silikon veya poliüretandan yapılmış tıkaçlar vaz deferens içine perkütan olarak enjekte edilir.Başarı oranı %68 olarak bildirilmektedir.
Geriye dönüşüm vazektomiden sonra % 89, kimyasal oklüzyondan sonra %76, oklüziv tıkaç yönteminden sonra % 26 dır..Gebelik ise sırasıyla %36,3 – %16 – %7,4 olarak bildirilmektedir.
En son olarak vaz deferens içine non oklüziv bir filtre yerleştirilmektedir.(IVD) .Başarı %68dir.
VAZEKTOMİ
Amerika’da evli çiftlerin yaklaşık %7’ sine (yılda yaklaşık olarak 500 bin erkek) uygulanan vazektomi, güvenli ve efektif bir kalıcı kontrasepsiyon yöntemidir. Bu sayılar etkileyici gibi gözükse de, dünyada vazektomi kadın sterilazasyonundan daha az kullanılmaktadır. Bu durum, vazektominin tubal ligasyondan daha ucuz ve daha az morbit ve mortal olmasına rağmen böyledir. Bazı erkekler ağrıdan ve komplikasyonlardan korkmaktadır. Bazıları ise vazektomiyi kastrasyon ve erkekliğin kaybı olarak görmektedir. Vazektomi basit bir işlem olmasına rağmen sık vazektomi yapmayan cerrahların yaptığı vazektomilerde,teknik zorluğu nedeniyle , postoperatif komplikasyonların oranları yüksektir. Çinliler tarafından vazektominin popularitesini artırmaya yönelik çalışmalar; travma, ağrı ve komplikasyonlarını azaltarak daha gelişmiş metodların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Bu konuda Çinlilerin başarısı erkek- kadın sterilazyon oranlarının tersine dönmesine neden olmuştur (3/1).
VAZEKTOMİ İÇİN LOKAL ANESTEZİ
Vazektomi için genellikle genel veya bölgesel anestezi tercih edilebilir.Bupivacain (Marcaine) gibi uzun etkili ajanlarla yapılan hipobarik spinal anestezi ile 4-5 saatlik anestezi sağlanır. Epidural anestezi de bu yöntem için uygun olabilir.
Vazektomi lokal anestezi kullanılarak ve ayaktan hasta prosedürü olarak güvenli bir şekilde uygulanabilir.
Lokal anestezi ve kord blokunda yüzde olarak çok küçük bir komplikasyon riski vardır. Testiküler arter injurisi testis atrofisi ile sonuçlanabileceğinden anestezi de çok dikkatli olmak gerekmektedir.Yetersiz lokal anestezi tekniği ağrı ve hematom formasyonu ile sonuçlanabilir. Bu nedenlede doğru yapılan bir anestezi hem per operatuar ve hem de post operatif cerrahi başarısını etkilemektedir.
Şekil I :Lokal anestezi Uygulaması
**-) B Dervişoğlu A. A. Bistürisiz Vazektomi. Reklamcılık ve Matbaaacılık San.Tic.Ltd. Şti. 1992. Ankara. Başlıklı kitaptan uyarlanmıştır.
Cerrah hastanın sağ tarafında ayakta dururken, vaz deferens spermatik kordun damarlarından ayrılır ve skrotum cilt altında yüzeyel bir pozisyona getirilerek sağ vaz deferens sol elin işaret, orta ve baş parmakları arasında sıkıştırılır ve %1’lik lidokain ile 1 cm. çaplı bir cilt alanına anestezi yapılır. Daha sonra iğne perivazal kılıf içinde eksternal inguinal ringe doğru itilerek 2-5 ml lidokain vaz çevresine enjekte edilir ve vazal sinir bloğu sağlanır. Sol vaz deferense de aynı yöntem kullanılarak anestezi uygulanır. Bu anestezi tekniği ; uygun olarak yapılırsa minimal hematom riski olan ağrısız vazektomi uygulanmasına izin verir.
VAZEKTOMİNİN KONVANSİYONEL INSİZYONEL TEKNİKLERİ
Skrotal insizyon en uygun yaklaşımdır. Bu yaklaşımda da rafe insizyonu tercih edilir.
Vaz cildin altında süperfisyel bir pozisyona gelecek şekilde mobilize edilir ve parmaklarla sabitlenir. Bilateral 1 cm.lik transfer insizyonlar veya tek bir median rafe insizyonu yapılır.
Şekil II : Vazektomi uygulamaları , doğru ve yanlış uygulama teknikleri
**-) Dervişoğlu A. A. Bistürisiz Vazektomi. Reklamcılık ve Matbaaacılık San.Tic.Ltd. Şti. 1992.Ankara. Başlıklı kitaptan uyarlanmıştır.
Vaz doğurtulur ve deferansiyel arter, ven ve eşlik eden sinirler vazdan serbestleştirilir. Vazdan küçük bir segment çıkartılır ve uçları bağlanarak ayrı ayrı kapatılır. Skrotal insizyonun sütürle kapatılması tercihe bağlıdır. Küçük kesilerin açık bırakılması hematom oluşmasını engeller, yara kendi kendine 24 saat içerisinde iyileşir.
İNSİZYONSUZ VAZEKTOMİ1974’te Çin’de vaz deferense küçük tek bir delik aracılığıyla ulaşmak için bir metod geliştirildi ve 1985’te ABD’de uygulandı. Bu metod da bisturi kullanılmamakta bu da daha az enfeksiyon ve hematomla sonuçlanmakta ve çok küçük bir skar meydana gelmektedir. Hasta sırtüstü yattığı esnada penis hastanın baş tarafına doğru retrakte edilerek karnına bir flaster aracılığıyla sabitlenir. Skrotumu relakse etmek amacıyla, işlem sıcak bir odada yapılmalı ve sıcak bir temizlik solüsyonu kullanılmalıdır. Cerrah hastanın sağ yanında iken, sağ vaz deferens sol elin üç parmağı kullanılarak median rafe altında fikse edilir. Çember uçlu fiksasyon klempi sağ elle tutulur , vazın üzerindeki skotum cildi sıkıştırılıp gerilirken ve aşağı doğru bastırılırken açılır ve vaz klemp içerisine alınır. Skrotum cildi vazın kılıfı ve vazın duvarını delerek vaz lümenine girebilmek için keskin, sivri açılı bir hemostat mosqito pensi kullanılır. Daha sonra klempin ağızları dikkatli bir şekilde açılarak vazın tüm tabakaları ayrılır ve lümeni görülebilir hale getirilir. 2 cm.’lik bir vaz segmenti diseke edilerek vazal damarlar temizlenir ve vaz bölünür, sonra oklüzyon tekniklerinden birisi kullanılarak vaz lümeni kapatılır. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra sağ vaz deferensin uçları skotuma gönderilir. Aynı girişim deliği kullanılarak sol vaz deferense de aynı işlemler uygulanır. Girişim deliği işlem sonrasında kontrakte olur ve kaybolur. Bu yaraya antibiyotikli pomat uygulanır ve steril pansuman malzemesi ile kapatılır. Konvansiyonel vazoktemi ile bıçaksız vazoktemiyi karşılaştıran çalışmalarda ikincisinin belirgin olarak azalmış hematom, enfeksiyon ve ağrı insidansı ile birlikte olduğu görülmüştür. Ek olarak %’40 oranında daha kısa sürede tamamlanmaktadır.
PERKUTAN VAZEKTOMİ
Çinliler siyanoakrilat- fenol kombinasyonu ile kimyasal oklüzyon kullanarak 500 binin üzerinde perkutan vazektomi yapmışlardır. Bu yöntemde vaz skrotum cildi altında bir klemp ile fikse edildikten sonra vaz deferens lümeni 24 gauge künt uçlu iğneyle kanüle edilir. İkiye bir oranında karıştırılmış fenol n-butil-2-siyanoakrilat karışımından 20 mikro litre lümen içerisine enjekte edilir ve lümen oklüde edilir. Çin’de bu karışımın farmakolojik testleri toksisite ya da karsinogenesis özelliklerinin olmadığını göstermiştir. Bununla beraber bu kimyasal maddelerin ABD’de kullanımı FDA tarafından onaylanmamıştır.
Hiç bir vazal oklüzyon tekniği %100 efektif değildir. Hastalarda azospermi oluştuğunu tespit etmek amacı ile 4-6 haftalık süre içerisinde ile spermogram takipleri yapılması gerekir. Eğer vazektomiden 3 ay sonra ejekülatta motil sperm bulunursa işlem tekrar edilmelidir.
VAZEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Hematom ve enfeksiyon: Hematom vazektominin ortalama %2’ lik (0.9-%29) insidans ile en sık komplikasyonudur. İlginç olarak enfeksiyon da sıktır. Ortalama oranı %3.4 (%12-%38)’ tür. Vazektomiyi yapan cerrahın deneyimi komplikasyonla ilişkili en önemli faktördür. Yapılan yıllık vazektomi sayısı azaldıkça komplikasyon oranı artmaktadır.
Sperm granuloması: Vazın testiküler ucundan sperm kaçağı olduğu zaman oluşur. Sperm yüksek oranda antijeniktir ve reprodüktif epitelin dışına kaçtığı zaman yoğun bir inflamatuar reaksiyon meydana gelir. Sperm granuloması nadiren semptomatiktir.
VAZEKTOMİNİN UZUN DÖNEM ETKİLERİ
Vazektominin uzun dönem etkileri;
-Vazitis nodoza
-Kronik testiküler ya da epididimal ağrı
-Testiküler fonksiyonda değişiklikler
-Kronik epididimal obstrüksiyon
-Muhtemel artmış prostat kanseri insidansıdır.
Her ne kadar vazektomi reversal operasyonu yapılan spesmenlerin % 66’ sında vazitis nodoza olduğu rapor edilmiş olsa da bu durumun ağrı ya da belirgin tıbbi rahatsızlığa neden olmadığı düşünülmüştür. Vazektomi sonrasında vazın testiküler ucu tarafından oluşan basınç artışları seminifer tübüllere yansıtılmaz. Bu yüzden insanlarda spermatogenezisin az oranda bozulduğu gözlenmiştir. Vazektomiden 15 yıl sonra yapılan biopsiler ışık mikroskobu altında testislerin normal olduğunu göstermiştir. Elektron mikroskobik çalışmalarda ise vazal membran kalınlaşması olduğu gösterilmiştir. Kronik orşialji ya da epididimal ağrı veya her ikisi vazektomi sonrasında vakaların 1/2000’in de görülmektedir.
Vazektominin sistemik etkileri de araştırılmıştır. Vazektomi kan-testis bariyerini bozmaktadır ve buna bağlı olarak hastaların %60-%80’ ninde serum antisperm antikorları tespit edilebilir seviyeye çıkmaktadır. Bazı çalışmalar bu antikorların iki yıl içersinde azaldığını, bazı çalışmalar ise hala devam ettiğini ileri sürmektedir. Bu antikorların immunkompleks hastalıkları (SLE, sikleroderma, romatoit artrit, miyestaniya graviz) ile ilişkisi olup olmadığına yönelik çalışmalarda herhangi bir birliktelik rapor edilmemiştir.
Vazektomi ile prostat kanseri arasında bir ilişki olduğu konusunda tartışmalar vardır. Son olarak yapılan bir çalışmada vazektomi ile prostat kanseri arasındaki epidemiyolojik birliktelik zayıf olduğu ve vazektomi yapılan hastalarda prostat kanseri taramasında herhangi bir değişikliğe gidilmesinde gerek olmadığı bulunmuştur.
