Kadın seksüel disfonksiyonu (KSD) erkek seksüel disfonksiyonundan daha sık görülen bir durumdur. National Health and Social Life Survey-1999 verilerine göre18-59 yaş grubunda erkeklerin %31’i seksüel disfonksiyondan yakınırken, aynı yaş grubundaki kadınların %43’ü seksüel disfonksiyon yakınmaları göstermektedir

Kadın seksüel disfonksiyonu biyolojik, psikolojik ve interpersonel determinantları birleştiren çok nedenli ve çok boyutlu bir olaydır. Yaşa bağlı progresif ve prevalansı yüksek bir durumdur. Buna karşın diagnostik bir algoritmasının ve klasifikasyonunun olmayışı klinik araştırma ve pratik açıdan major bir bariyer olmuştur. KSD’nun anatomik, fizyolojik, biyokimyasal ve moleküler biyolojik temelleri henüz aydınlanmayı beklemektedir.

22 Ekim 1998 Boston Konsensus Paneli’nde elde edilen veriler eşliğinde kadın seksüel disfonksiyonu 4 major katagoriye ayrılmıştır: İstek (libido) bozukluğu, uyarılma bozukluğu, orgazmik bozukluklar, seksüel ağrı sorunları (dispareunia, vajinismus, diğer seksüel ağrı sorunları) (2, 3). Hastaların kliniğinde bu kategorilerin birlikte bulunduğu ve iç içe olduğu durumlar sıklıkla karşılaşılır.  Kadınlarda seksüel isteğin temelinde hormonlara bağlı biyolojik köken, yakınlık, zevk ve ilişkinin oluşturduğu motivasyonel köken, ayrıca risk ve arzu içeren kognitif durumlar yer alır.

Bu faktörlerde oluşacak normal dışı bir gelişim seksüel istekte bozukluğa neden olur. Seksüel isteğin biyolojik temellerini oluşturan östrojen ve dopamin libido için majör hormonlar olup etkileri özellikle ovülasyon döneminde artan androjenlerle en üst düzeye çıkar. Prolaktin ise libidoyu inhibe edici etkiye sahiptir. Libidonun oluşması ve devamı için hormonların varlığı gerekli olsa da tek başlarına yeterli değildir.  Motivasyonel ve kognitif temeller ile birlikte sağlıklı bir seksüel istek cevabı ortaya çıkar (3).

Seksüel uyarılma libidodan farklı bir durumdur. Normal bir kadında uyarılma santral (düşünce, rüyalar ve fantazilerin aktivasyonu), nongenital periferal (salivasyon, terleme, kütanöz vazodilatasyon ve nipple ereksiyonu) ve genital mekanizmalara (klitoral, labiyal ve vajinal engorjman) bağlı bir olaydır (3,4). Bu mekanizmalarda gelişecek bir sorun uyarılma bozukluğu olarak kendini gösterebilir. Seksüel hormonların kaybı, depresyon, anksiyete, kronik stres ve insomniya santral kökenli uyarılma bozukluğu nedeni olabilir (5).

Dokunma duyusu en önemli nongenital periferal uyarı aracıdır. Periferal nöropati gibi dokunma duyusunu azaltan nedenler seksüel uyarılma sorunlarını da beraberinde getirebilir (6). Özellikle postmenopozal dönemde östrojen düzeyinin düşmesi ile ortaya çıkan vajinal kuruluk ve beraberindeki dispareunia, ve buna sekonder gelişen pubokoksigial kas spazmına bağlı vajinusmus, ayrıca üriner inkontinans and vasküler problemler (diyabet, hipertansiyon) uyarılma problemlerinin majör nedenlerindendir (7,8).

Kadında seksüel fonksiyonları kontrol eden santral sinir sistemi bölgeleri ve yolları hakkında bilgilerimiz yok denilecek kadar azdır. Bu konuda bilinenler hayvan deneyi sonuçlarına dayanmaktadır. Seksüel yanıt büyük oranda spinal kord refleks mekanizmalarına bağlıdır. Kadındaki seksüel yanıtı oluşturan genital refleksler beyin sapı, hipotalamus ve beyin frontal lobunda yer alan merkezlerden kontrol edilir. Afferent refleks arkı primer olarak pudendal sinir içindendir. Efferent refleks arkı somatik ve otonomik sinirsel aktiviteyi içeren kompleks bir koordinasyon sonucudur.

Spinal seksüel reflekslerden biri S2-4’ü içeren bulbokavernöz refleks olup, pudendal sinirin uyarımı ile pelvik taban kaslarının kontraksiyonuna neden olur. Diğer bir refleks arkı ise vajinal ve klitoral kavernozal otonomik sinir sitimulasyonunu içeren ve cevap olarak klitoral, labial, vajinal engorjmanla sonuçlanan spinal refleks arkıdır. Sensoriyal uyarılar pudendal, pelvik ve hipogastrik sinirler aracılığıyla iletilir. Eksternal genital yapılar ve perigenital alandan uyarılar pudendal sinir aracılığıyla; internal pelvik organlardan gelen uyarılar da pelvik ve hipogastrik sinirler aracılığıyla iletilir (9). Pelvik ve seksüel refleksler lumbosakral segmentlerdeki gri cevherdeki spinal nöronlar aracılığıyla oluşur (10).

Kadın seksüel yanıtının bir diğer komponenti de orgazmdır. Orgazm multiple afferent sinirler aracılığıyla alınan özellikle genital uyarılara cevap olarak verilen santral nörotransmitter salınımının oluşturduğu kompleks bir olaydır. Nörotransmitter salınımıyla pelvik taban kaslarının, vajina ve uterus kaslarının ritmik kontraksiyonuna neden olarak orgasm duyusunun gelişmesini sağlar. Ayrıca pelvik taban orgazmın oluşmasında rol almaktadır (4).

Seksüel stimülasyonun temelinde yatan lokal moleküler mekanizmalarda bugün bilinen seksüel stimülasyona cevap olarak nörojenik ve endoteliyal nitrik oksit salgılandığı ve bunun uyardığı guanilat siklaz aktivasyonu sonucu cGMP oluştuğu ve cGMP’nin klitoris erektil dokusunda düz kas relaksasyonu yaparak klitoral engorjman, ekstrüzyon ve sensitivitesinin artmasını tetiklediği şeklindedir(11). Buna ek olarak, uyarılma sırasında nitrik oksit ve vazoaktif intestinal peptid (VIP) salınımı sonucu vajinal vasküler ve nonvasküler düz kas relaksasyonu gelişmesini takiben submukozada kapiller kan akımında artış olmakta ve vajinal transüda (salgı) miktarında 3-5 ml artışla sonuçlanmaktadır. Bu salgı da vajinal lubrikasyonu sağlamaktadır. Vajinal düz kas relaksasyonu vajen uzunluğunun ve özellikle distal 2/3 kısmında lümen çapının artmasına neden olmaktadır (12).

Cinsel uyarılma sırasında vajende oluşan değişiklikler konusunda henüz bilgi birikimi kısıtlıdır. Bilinenler dahilinde,  vajendeki değişiklikler 3 aşamada incelenebilir: uyarılma öncesi dönem, cinsel heyecan ve uyarılma dönemi.

Uyarılma öncesi dönemde azalmış kan akımı, vajinal mukoza veya labial yüzey parsiyel oksijen basıncı (pO2) ve pH’sına yüksek K+ ve Na+/CI- sonucu az miktarda vajinal salgı eşlik eder.

Cinsel heyecan döneminde arterial kan akımı venöz kan akımının önüne geçer ve hipogastrik-pudendal arterlerdeki kan akımı artar. Artan pelvik kan akımı da özellikle vajina, klitoris ve labiyalarda tümesans olşumunu sağlar. Ayrıca nörojenik transüdasyon ve vazokonstriksiyon oluşur.

Uyarılma döneminde kan akımında artış devam eder, yüzey pO2, pH ve yüksek Na+/CI-‘a bağlı olarak vajinal sıvı miktarında artış oluşur (13-15). Bu sıvı vajinal duvarların lubrikasyonunu sağlar. Bugün vajinal konjesyonun değerlendirilmesinde tercih edilen yöntem vajinal fotopletismografidir (16).

Kadın seksüel fonksiyonunda hormonların rolü önemlidir. Östrojen duyu eşiğini etkiler, vazodilatatör etkide bulunur ve vajinal nitrik oksit sentetazı regüle eder. Testosteron ise uyarılma, genital duyu, libido ve orgazmı regüle eder.

Son zamanlarda araştırmalar seksüel yanıtın periferal ögeleri (ereksiyon ve vajinal konjesyon) dışında santral sinir sistemine yönlenmiştir. Amigdalanın multisensoriyal algılar ile bunların emosyonel ve motivasyonel önemi arasındaki bağlantıyı sağlamada majör rolü oynadığı belirlenmiştir (17). Seksüel uyarılar prefrontal kortekste değerlendirilir ve önceki tecrübelerle eşleştirilir. Sonuçta seksüel uyarının algılanması ve buna karşı seksüel davranış oluşur (18).

Kadın seksüel disfonksiyonu için risk faktörleri veya yaşam süresince olan doğal değişimler konusunda henüz çok az şey bilinmektedir. Bu konuda ciddi araştırmalara ihtiyaç olduğu kesindir. Bu araştırmalar sonucunda normal seksüel davranışın psikofizyolojik temelleri anlaşılacak ve buna göre seksüel disfonksiyonların tedavisinde uygulanacak tedavilerin etkinliği denetlenebilecektir. Kadın seksüel fonksiyonu ve disfonksiyonunu anlamak oldukça kompleks ve kadın kadar karmaşıktır, öğrendiklerimiz öğreneceklerimiz yanında ihmal edilebilecek düzeydedir.