Laparoskopi kelimesi özel bir teleskop ve ona bağlı kamera sistemi ile karın içine bakmak ve karın içini incelemek anlamına gelmektedir. Bu optik ve kamera sistemi yardımıyla karın içinde gerekli cerrahi müdahaleyi yapma işlemine de laparoskopik cerrahi denilmektedir. Laparoskopik cerrahide temel olarak karın cildinden 3 veya 4 adet trokar denilen borucuklar karın içine giriş yolu oluşturacak şekilde yerleştirildikten sonra CO2 gazı ile karın boşluğu belli bir basınçta şişirilerek laparoskopi işlemi için çalışma alanı oluşturulur. Daha sonra yaklaşık olarak 10 kat büyütme sağlayacak olan yüksek çözünürlüklü teleskop bu trokarlardan uygun olanından karın içine sokulur ve ucunda kamera ile görüntü ekrana yansıtılır. Sonrasında da laparoskopi için özel olarak seneler boyunca ihtiyaca uygun olarak tasarlanmış çeşitli şekillerdeki ve fonksiyonlardaki el aletleri ile diğer trokarlardan giriş yapılır ve ameliyat gerçekleştirilir.

Laparoskopi 1900lerin başında tanımlanmıştır. İlk olarak hayvanların karın boşluğu çeşitli gazlarla şişirilerek içeri sokulan teleskop yardımıyla tanısal amaçlı bazı girişimlerde bulunulmuştur. Daha sonra da 1970lerden itibaren laparoskopi baş döndürücü bir hızla gelişme kaydetmiştir. Tarihi 100 yıl kadar öncesine kadar giden laparoskopinin ülkemizde tedavi amacıyla kullanılmaya başlaması çok geç olmuştur. Türkiye’de ürolojide laparoskopi 1990ların sonunda uygulanmaya başlanmış ve bu 10 yıllık süreçte çok önemli aşamalar kaydetmiştir. Laparoskopik cerrahinin ülkemize daha geç gelmesinin nedenleri arasında teknik imkanların yeni yeni yeterli hale gelmesi ve yurtdışında geliştirilen bu cerrahi tekniğin öğrenilmesinin açık cerrahiye göre daha zor ve uzun zaman alması gösterilebilir. Artık ürolojide eğer hastada laparoskopiye engel teşkil edecek bir durum yoksa (ileride bahsedilecektir)bazı ameliyatlar için laparoskopi ilk seçenek olarak hastalara sunulmaktadır.

Ürolojik cerrahide laparoskopi kullanım alanı çok geniştir. Laparoskopik cerrahi Özellikle üroonkolojik cerrahide hastalara ve hekimlerine çok önemli avantajlar sunmaktadır.

Prostat Kanseri: Laparoskopik Radikal Prostatektomi

Böbrek kanseri: Laparoskopik Radikal Nefrektomi

Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi

Nonfonksiyone Böbrek: Laparoskopik Basit Nefrektomi

Böbrek Kanalı Çıkım Darlığı :Laparoskopik Pyeloplasti(Üreteropelvik Darlık)

Böbrek Kisti: Laparoskopik Kist Eksizyonu

Böbrek üstü bezi kanseri: Laparoskopik Sürrenalektomi

Testis kanseri: Laparoskopik Retroperitoneal Lenf Nodu Disseksiyonu

İnmemiş Testis: Laparoskopik Orşiopeksi

Tanısal Laparoskopi

Mesane kanseri: Laparoskopik Radikal Sistektomi ve Üriner diversiyon

Mesane divertikülü: Laparoskopik divertikülektomi

Mesane sarkması(sistosel): Laparoskopik sakrokolpopeksi

Bu sistemle ameliyatın çeşitli çalışmalarla kanıtlanmış çok önemli avantajları bulunmaktadır.

Bunlar arasında;

– Ameliyat esnasında daha az kanama olması

– Ameliyat sonrası çok daha az ağrı olması

– Ameliyat sonrası iyileşme sürecinin çok daha kısa olması

– Günlük aktivitelere ve iş hayatına daha kısada dönülmesi

– Kozmetik açıdan açık cerrahiyle kıyaslandığında hastanın cildinde çok daha küçük yara izi olması bulunmaktadır.

Laparoskopik yolla cerrahi tedavinin hasta açısından dezavantajı bulunmamakla beraber yapılmasının uygun olmadığı hasta grubu vardır. Bu anlamda uygun hasta seçimine özen gösterilmesi gerekmektedir. Bu sistemle ameliyatın cerrahlar açısından dezavantajı ise işlemi öğrenme sürecinin uzun ve zahmetli olmasıdır.

Laparoskopik cerrahinin kesin olarak kontraendike olduğu (uygun olmadığı)durumlar:

– Düzeltilemeyen kanama hastalıkları,

– Barsak tıkanıklıkları,

– Karın duvarında aktif infeksiyonlar,

– Karın zarına yayılmış kanserler

Laparoskopinin uygulanmasının göreceli olarak kontraendike olduğu (uygun olmadığı) durumlar:

– Aşırı şişmanlık

– Karın içi organlarında önceden geçirilmiş büyük ameliyatlar

– Gebelik

– Ağır solunum yetersizliği

– Ağır kalp atım bozuklukları

– Kalp hastalıkları

Laparoskopik cerrahide en önemli şey cerrahın bu konuda iyi eğitimli ve deneyimli olmasıdır. Konusunda bilgili ve eğitimli cerrahın doğru hasta seçimiyle laparoskopik cerrahiye bağlı komplikasyon oranları çok düşük düzeylerdedir. Laparoskopik cerrahide komplikasyon oranı yaklaşık %3-5’dir. En sık görülen komplikasyonlar arasında kanama ve çeşitli nedenlerle açık cerrahiye geçilmesi bulunmaktadır. Bunların yanında teknik ekipmanların da gelişmesiyle çok düşük düzeylere inmiş olan, ameliyat esnasında hastanın solunumunu ve kalbinin çalışmasını sıkıntıya sokabilecek karın içi basıncın aşırı artması komplikasyonu da bulunmaktadır. Bugün bu sıkıntıyı yaşayan hastalar zaten ameliyat öncesi dönemde de solunum sıkıntısı ve kalp yetmezliği olan hastalardır.

Ürolojide bahsedilen laparoskopik ameliyatlar genel anestezi altında yapılmaktadır. Bu anlamda ameliyat öncesi rutin olarak genel anesteziye hazırlık tetkikleri olan akciğer grafisi, elektrokardiogram(EKG), kan tahlilleri yapılmaktadır. Eğer hastada ek bir hastalık var ise bu hastalık yönünden cerrahiye ve anesteziye engel teşkil edecek bir durum olup olmadığının belirlenmesi ve buna yönelik önlem alınması açısından bu hastalığın uzmanına hasta konsülte edilir. Bu değerlendirmeler sonrasında ameliyat iin onay verilen hasta cerrahiden bir gün önce servise yatırılır ve gecesinde ameliyatta yaralanma riskini en aza indirmek için barsak temizliği verilen ilaçlarla yapılır ve profilaktik(önlem amaçlı)antibiyotik verilir. Ameliyattan 6 saat öncesinden itibaren hastanın anestezi aldığında midesindeki yiyecek ve içeceklerin solunum yoluna kaçmasını önlemek amacıyla ağızdan sıvı ve katı gıda alımı durdurulur. Hastanın bu dönemde dehidrate(sıvısız) kalmasını engellemek amacıyla serum takılır.

Hasta cerrahi sonrasında ameliyathanede ayınma odasında bir süre takip edilir. Bu takipte kan basıncı (tansiyon), nabız sayımı, solunum sayımı, cerrahi drenajdan gelen sıvı miktarı izlendikten sonra hastanın stabil olduğu gözlendikten sonra servisteki yatağına alınır.

Ameliyatın gerçekleştirildiği alanda hafif ağrı ve rahatsızlık hissi duyulabilir. Kan basıncı, nabız sayısı, solunum sayısı, ateş takibi yanında hastanın isteğine bağlı ağrı eksici tedavi uygulanabilir. Ertesi gün barsak hareketleri kontrolü ile doktorunuzun önerisi ile ağızdan gıda ile beslenmeye geçilir. İdrar sondası genellikle ameliyatın sonrasındaki akşam ya da sabah (Laparoskopik radikal prostatektomide sonda15-21.gün arası) alınır. Hasta yürütülür ve bunun ardından drenaj çalışmıyorsa alınır. Hasta genel durumu değerlendirildikten sonra cerrahi sonrası 1 veya 2 sonra taburcu edilir.

Ameliyat sonrasındaki ilk gün genellikle sıvı ya da yumuşak gıda ile beslenme tercih edilir. Sonraki dönemde normal beslenmeye geçilir.

Meninin sıvılaşmasını ve meni içindeki spermlerin korunmasını sağlayan, erkeklerde üreme fonksiyonunda önemli bir yeri olan prostat, özellikle 40 yaşından itibaren büyümeye başlamaktadır. İyi huylu büyüme şeklinde kendini gösteren bu tabloya benign (iyi huylu) prostat hiperplazisi (büyümesi), kısaca BPH, denilmektedir. İleri yaşlarda erkeklerde sözü edilen ve oldukça sık görülen BPH nedeniyle mesane çıkımında ve idrar kanalında daralma ve tıkanmalar olabilmekte ve bu tıkanıklığa bağlı olarak da, idrar yapmakta zorlanma, idrar akımında azalma, kesik kesik idrar yapma, idrar kesesini tam boşaltamama ve geceleri sık idrara kalkma gibi şikayetlere yol açmaktadır. Prostatın kanseri prostatın kötü huylu tümörüdür. Prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan kanserdir. Erken teşhisle tedavi edilebilen bir kanser türü olduğu için 50 yaşın üzerindeki her erkeğin yılda bir kez prostat muayenesi ve kanda Prostat Spesifik Antijen(PSA) denilen bir maddenin ölçümü ile kontrolü önerilmektedir.

Prostat kanserli hastalarda hastalığın evresine, hastanın yaşına ve genel sağlık durumuna uygun olarak hastaya cerrahi tedavi, antihormonal tedavi(ilaç tedavisi), radyoterapi, kriyoterapi veya brakiterapi seçeneklerinden birisi önerilir. Cerrahi tedavi günümüzde eğer yapılabiliyor ve hastanın prostat kanseri organa sınırlı ise en yüksek tedavi etkinliğine sahip olduğu çeşitli yayınlarla gösterilmiş tedavi şeklidir.

Laparoskopik prostat cerrahisi için, hastanın karın bölgesine 5 adet (5- 10 milimetre arasında değişen) ufak delik açılması -borucuklar-trokar için- gereklidir. Göbek deliğinden açılan delikten yerleştirilen bir boru kanalından (trokar) karın içine hem karbondioksit gazı verilmektedir. Bu gaz yardımıyla karın duvarı yanlara ve yukarı doğru itilmekte olup, ayrıca aynı borudan karın içerisine yerleştirilen kamera sistemine bağlı teleskop ile karın içi rahatlıkla görüntülenebilmekte ve bize karın içinde rahatça çalışma boşluğu sağlamaktadır. Gerekli değerlendirmenin ardından, prostat için gerekli cerrahi işlem bahsedilmiş olan çeşitli el aletleri ile uygulanmaktadır.

Laparoskopik cerrahi prostat kanserinin tedavisinde 1999 yılından itibaren yaygın olarak uygulanan bir yöntemdir. Laparoskopik radikal prostatektomi ameliyatı uygulanan hastalarda laparoskopik cerrahinin bahsedilmiş olan daha az kan kaybı, daha az ameliyat sonrası ağrı, kısa hastanede kalış süresi, düzenli yemeğe ve günlük aktiviteye kısa sürede geçme olanağı gibi avantajları yanında, ameliyat sonrası penisten mesaneye idrar drenajı için, yerleştirilen sondanın kısa sürede alınması gibi avantajlar bulunmaktadır. Geniş ameliyat kesisi ile uygulanan açık cerrahidekine eşit oranda kanser kontrolü laparoskopik cerrahi ile de sağlanmaktadır. Açık radikal prostatektomi ile sık görülen idrar kaçırma ve peniste sertleşmenin olmaması gibi komplikasyonlar deneyimli cerrahın laparoskopik ameliyatı sonrasında daha az görülmektedir.

Açık cerrahi ile uygulanan nefrektomide, ameliyatı gerçekleştirmek için 10-15 cm. boyuna kadar uzayabilen cerrahi kesi uygulanmaktadır. Özellikle büyük tümörlerde aynı kesi ile 11. veya 12. kaburga kemiğinin alınması da gerekebilmektedir. Bu büyük ameliyat kesisi ile yaralanan kasların ve sinirler nedeniyle ameliyat bölgesinde uzun süren ağrı ve uyuşukluk hissi olacaktır. Ayrıca iyileşme de buna bağlı geç olmaktadır. Günümüzde bu konuda eğitimli cerrahın olduğu her merkezde laparoskopik böbrek cerrahisi artık standart bir uygulama halini almıştır.

Laparoskopik nefrektomi nedir ve bu cerrahi yöntem hangi durumlarda uygulanmalıdır?

Böbreğin çıkartılması için kullanılan minimal invaziv (az travmaya yolaçan) cerrahi girişime laparoskopik nefrektomi denir. Laparoskopik basit nefrektomi infeksiyon, taş, tıkanma, doğuştan gelişememe ve böbrek damar darlıklarına bağlı yüksek tansiyon gibi nedenlerle böbrek fonksiyonu kaybedilmiş hastalarda uygulanmaktadır.

Laparoskopik radikal nefrektomi ise, böbrek kanserinde tümör çapı 12-15 cm’ e kadar olan ve böbrekte sınırlı olan birçok tümörde böbreğin çıkartılmasında mükemmel bir tedavi yöntemidir. Klasik olarak büyük cerrahi kesisi ile uygulanan açık nefrektomilerin aksine laparoskopik nefrektomide 0.5 cm ve 1 cm arasında değişen birkaç adet küçük cerrahi kesisi ile açılan deliklerden yerleştirilen teleskop yardımlı görüntü ile özel yapılmış cerrahi ekipmanları ile böbreğin çıkartılmasıdır. Cerrahi süre basit nefrektomide 45 dakikaya kadar inerken, böbrek etrafına yapışık ve büyük kanserlerde bu süre 4 saate kadar da uzayabilmektedir. Üç delikten (1 adet 1.2 cm, 1 adet 1.0 cm, 1 adet 0.5 cm) girilerek yapılan laparoskopik böbrek ameliyatında kanserli ya da çalışmayan böbrek çıkartılacağı gibi, ufak böbrek tümörlerinde de sağlam böbrek bırakılıp, sadece tümör çıkartılabilmektedir(laparoskopik parsiyel nefrektomi). Genellikle hasta ameliyattan sonraki 1. ya da 2. gün taburcu edilmektedir.

• Karın zarı dışından(retroperitoneal) yapıldığında barsak yaralanma riskinin olmaması

• Kısa süreli hastanede kalma ve hızlı iyileşme

• Ameliyat sonrası daha az ağrı ve daha az ağrı kesici kullanma ihtiyacı

• Normal günlük aktivitelere kısa sürede dönme

• Küçük ameliyat kesileri nedeniyle olumlu kozmetik görünüm

Böbrek üstü bezinin hastalıklarının teşhisi ve bu bozukluklara planlanan yaklaşımların çok dikkatli uygulanması gerekmektedir. Laparoskopik cerrahi, adrenal hastalıkların cerrahi tedavisinde minimal cerrahi hasar ve ameliyat sonrası düşük ağrı, hızlı iyileşme sağlayıcı etkisiyle tüm dünyada standart cerrahi yaklaşım halini almıştır. 10 cm’e kadar olan adrenal tümörlerde laparoskopik cerrahi uygulanabilmektedir. Feokromasitoma denilen ve fonksiyonel (hormonal aktif) adrenal tümörüne bağlı yüksek tansiyonu olan hastalarda ameliyattan en az 2 hafta öncesinden kan basıncı (tansiyon) kontrolünü sağlayacak ilaç tedavisinin bir dahiliye endokrin uzmanının gözetiminde başlanması gereklidir.

Ameliyat sırasında genel anestezi aldıktan sonra ameliyat süresince ve sonraki 24 saat süre için idrar çıkışını doğru şekilde takip etmek için idrar yolu sondası takılır. Hasta 45° yan pozisyonda yatırılır. Adrenal tümörlerinde uygulanan açık cerrahi de genelde uygulanan ameliyat kesisi görüldüğü gibi iken, laparoskopik cerrahi de uygulanan ameliyat kesilerinden birisi 1.5 cm olup, diğer 2 ya da 3 adet adet 0.5 ve 1 cm’ lik ufak insizyonlardır. Cerrahi sonrası çıkartılan adrenal tümör, ameliyat sahasında ufak bir cerrahi torba içine konur ve ameliyat alanı kanama kontrolünü takiben en büyük delikten dışarı alınır.

• Büyük bir ameliyat kesisi yerine üç ya da dört adet ufak cerrahi kesi izi

• Açık cerrahideki gibi cerrahi kesi yerinden fıtıklaşma riski olmaması

• Cerrahi kesi sırasında kas tabakaları ve sinirlerin kesilmesine bağlı uzun süreli kronik ağrı gelişim riski çok düşük

• Ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı

• Kısa süreli hastanede kalma –genellikle ameliyattan sonraki 1 ya da 2. gün hastaneden çıkılmaktadır-

• Hızlı iyileşme ve kısa sürede günlük aktivitelere dönme

Adrenal (böbrek üstü bezi, sürrenal) hastalıklarının teşhisindeki radyolojik olarak organın görüntülenmesindeki tekniklerde, ameliyat öncesi tedavi önlemleri ve anestezideki gelişmeler ile adrenal bezin laparoskopik olarak cerrahi tedavisi başarı ile uygulanmaktadır.

Hasta 45° yan pozisyonda yatırılır. Belin hizasında sırta doğru olan alanda 1 adet 15 mm, 1 adet 10 mm ve 1 adet 5 mm lik delik açılarak bu deliklerden laparoskopik cerrahi işlem gerçekleştirilir.

Gerekirse kist içinden sıvı örneği alınır veya kist duvarı ya da şüpheli yerden doku örneği alınarak patolojiye forzen-section denilen değerlendirme için gönderilir. Eğer bu değerlendirme sonrasında kist basit kist yapısında ise, kist duvarı tamamen çıkartılır ve kist tabanı yakılarak, bir daha kistin oluşması engellenmiş olur. Eğer patoloji değerlendirmesinde kistik böbrek kanseri gibi bir sonuç elde edilirse, cerrahi yaklaşım tamamen radikal kanser cerrahisine dönüştürülür. Tümörün (ya da kistik tümörün) boyutuna ve yerleşim bölgesine göre ya kistik tümör çıkartılıp sağlam böbrek dokusu hastada bırakılır ya da bu mümkün olamıyorsa böbrek tamamen alınır.

• Büyük bir ameliyat kesisi yerine üç adet ufak cerrahi kesi izi

• Açık cerrahideki gibi cerrahi kesi yerinden fıtıklaşma riski yok

• Cerrahi kesi sırasında kas tabakaları ve sinirlerin kesilmesine bağlı uzun süreli kronik ağrı gelişim riski çok düşük

• Ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı

• Kısa süreli hastanede kalma –genellikle ameliyattan sonraki 1 ya da 2. gün hastaneden çıkılmaktadır-

• Hızlı iyileşme ve kısa sürede günlük aktivitelere dönme

Basit böbrek ksitlerinde açık cerrahi artık tarihe karışmıştır denilebilir. Bu nedenle komplike kistlerde, bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme ile ameliyat öncesi kistik kanser mi, yoksa basit kist mi ayırımı yapılamamış, komplike kistlerin ortaya konulmasında laparoskopik tedavi yapılmalıdır. Zira değerlendirme sonucunda böbrekteki yapının basit kist olduğu sonucuna varılırsa açık bir cerrahi girişim aşırı bir travma olacaktır.