Enfeksiyonlar
ETYOLOJİ
Üriner sistem infeksiyonlarının %95’inden tek bir bakteriyel ajan sorumludur. En çok izole edilen mikroorganizma E.coli olmakla birlikte, rekürren ÜSİ ve özellikle yapısal anomalilerin mevcudiyetinde (Obstrüktif üropati, konjenital anomaliler, nörojenik mesane, vb.) proteus, pseudomonas, klebsiella, enterobakter, enterokoklar ve stafilokok suşları ÜSİ etyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. Cinsel aktif kadınlarda akut sistitte S.saprophyticus etken olarak karşımıza çıkar.
Üriner sistem infeksiyonlarının %95’inden tek bir bakteriyel ajan sorumludur. En çok izole edilen mikroorganizma E.coli olmakla birlikte, rekürren ÜSİ ve özellikle yapısal anomalilerin mevcudiyetinde (Obstrüktif üropati, konjenital anomaliler, nörojenik mesane, vb.) proteus, pseudomonas, klebsiella, enterobakter, enterokoklar ve stafilokok suşları ÜSİ etyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. Cinsel aktif kadınlarda akut sistitte S.saprophyticus etken olarak karşımıza çıkar.
Hastane kaynaklı ÜSİ’nda hastane florası etyolojide önem kazanır.Yatan hastalarda proteus, klebsiella, enterobakter, pseudomonas, enterokok ve stafilokok suşları ile meydana gelen infeksiyonlar ayaktan gelen hastalara göre daha sık.
Bunların dışında nazlı üreyen (fastidious) mikroaerofil mikroorganizmaların ve kadınlarda Gardnerella vaginalis’in etyolojide rol oynayabileceği düşünülmüştür.
Kadınların %10-20’si hayatlarında bir kez ÜSİ geçirmişlerdir. Sık cinsel ilişki, diyafram kullanımı, spermisid kullanımı gibi nedenlerle kadınlarda infeksiyon riski artmaktadır. Ancak yaş ilerledikçe bakteriüri sıklığı erkeklerde de artmaktadır. Altmışbeş yaşın üzerindeki erkeklerin en az %10 ve kadınların %20 sinde bakteriüri saptanır.
TANI YÖNTEMLERİ
İdrarın mikroskopik incelenmesi;
İdrarın gram boyası;
İdrar kültürü: Üretranın dış kısmında bakteriler kolonizedir. İdrar kültür alma yöntemleri
Orta akım idrar örneği: Tercih edilen yöntemdir. Bu yöntem uygulanırken kadın hastalarda uyulması gereken kurallar vardır.
-Eller yıkanmalı,
-Vulva yeşil sabun ya da benzeri bir temizleyici madde ile ıslatılmış dört değişik steril gazlı ped ile önden arkaya doğru sırayla silinmeli, Steril distile su ile ıslatılmış iki ayrı pamuk ile durulanmalı,
-Labialar ayrılarak ilk idrar tuvalete yapılmalı,orta idrar ise kültür kabına alınmalı, -Kültür iki saat içinde ekilmelidir. ( Ekim öncesi +4°C de 24 saat bekletilebilir.)
Erkek hastalarda temizlik yapmaksızın orta akım idrar örneği almak kültür için yeterlidir.
Kateter ile kültür alma: Kooperasyon problemi olan veya nörolojik veya ürolojik defektleri nedeniyle işeyemeyen hastalardan aseptik koşullarda takılan kateter ile kültür alınabilir.
Suprapubik aspirasyon:
İdrar kültüründeki üremenin değerlendirilmesi:
Semptomatik hastalarda bir kez > 105 cfu/ml
Sistiti piyelonefritten ayırmakta kullanılan güvenilir testler; mesane idrarının kantitatif kültürünün yapılmasına dayalı Stamey testi ve Fairey mesane yıkama (washout ) testidir.
TEDAVİ
Üriner sistem infeksiyonlarında tedavi konusunda birçok tartışmalı konu hala çözüme kavuşmamıştır. Bakteriüri asemptomatik olup antimikrobiyal tedavi gerektirmeyebileceği gibi, sistit tedavisi ile piyelonefrit tedavisi oldukça farklı bir bakış açısı gerektirmektedir. Bu nedenle hekimin infeksiyonun lokalizasyonunu saptaması büyük önem taşır.
Antbiotik tedavi prensipleri : Antibiotik tedavide amaç üriner sistemdeki bakterinin eradikasyonudur. Bu nedenle tedavi sonuçları ancak takip idrar kültürü sonuçlarıyla değerlendirilebilir.
TEDAVİ PROTOKOLLERİ
Piyelonefrit:
Ağır piyelonefrit: Sepsis öncü belirti ve bulguları olan hastalar hastaneye yatırılmalı, hemokültür ve idrar kültürü alındıktan sonra intravenöz yolla antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Damar Yolu ile antibiyotik rejimi hasta hastanede 24-48 saat ateşsiz bir dönem geçirdikten sonra 2 haftaya tamamlanmak üzere oral olarak sürdürülebilir.
Eğer etkin tedaviye rağmen, ateş, bakteriyemi ve toksik bulgular üç günden uzun süre devam ediyorsa hastada intrarenal veya perinefritik apse ve/veya üriner obstrüksiyon araştırılmalıdır.
Hafif ve orta şiddette piyelonefrit:Hastanın tedaviye uyum sağlayabileceği düşünülüyor ve kusma şikayeti yok ise aynı ajanlarla oral tedavi planlanabilir.
Alt üriner sistem infeksiyonu:
Basit sistitte (kadınlarda) günümüzde kabul edilen tedavi süresi 3 gündür. Hasta, 65 yaşın üzerindeyse /diyabetik ise/ gebeyse / semptomların süresi 7 günden uzunsa / yakın geçmişte idrar yolu infeksiyonu anamnezi varsa, tedavi süresi 7-10 gün olarak belirlenmelidir. Tedavide oral kotrimoksazol, florokinolonlar, tercih edilebilir. Gebelerde bu ajanlar kullanılamayacağı için, amoksisilin, sefalosporinler, nitrofrantoin tercih edilebilir. Cinsel olarak aktif bir kadında ilk kez görülen alt üriner sistem semptom ve bulgularına piüri eşlik ediyorsa kültür almaksızın antibiyotik tedavisi başlanabilir.
Erkeklerde 3 günlük tedavi yaklaşımı ile ilgili yeterli veri olmadığı için önerilmemekte olup, prostatit başta olmak üzere komplikasyon faktörleri göz önüne alınarak tedavi süresi 7-10 gün olmalıdır.
Asemptomatik bakteriüri:
Asemptomatik bakteriüriye yaklaşım hastanın yaşına ve özelliklerine göre değişir. Gebelerde, çocuklarda, obstrüktif üropatisi, kronik böbrek yetmezliği, renal transplantasyonu, diyabeti ve nötropenisi olanlarda tedavi başlanmalıdır. Asemptomatik bakteriürik hastalar genellikle ileri yaşlardaki kadınlar ve daha az oranda yaşlı erkeklerdir bu kişilere antimikrobiyal tedavi uygulanması genellikle idrarın steril olmasını sağlayamadığı gibi yan etkiler, maliyet artışı ve dirençli mikroorganizmaların gelişimi gibi riskler taşımaktadır. Bundan dolayı asemptomatik bakteriürisi olan yaşlı kişilere tedavi önerilmemektedir.Ancak genel durumu aniden bozulan ve bakteriürisi olan çok yaşlı hastalar için artık asemptomatik bakteriüri tanımı kullanılamaz.Yaşlı hastalarda ürosepsisli ki?i ateşsiz olabilir ve bu hastalarda infeksiyon sadece mental durum değişikliği ile seyredebilir. Bu nedenle böyle hastalara tedavi başlanmalıdır.
Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları:
Yapısal anomalileri olmayan bir hastada ilk relaps tedavi süresi 2 hafta olmalıdır. İki haftalık tedaviden sonra relaps saptanırsa 2 haftalık tedavi bir kez daha denenir. Enfeksiyonun tekrarlaması halinde tedavi süresi 4-6 haftaya uzatılabilir. (Erkeklerde gözlenen relapslarda kronik prostatit ekarte edilmelidir.) Yapısal anomalilerin bulunması relapsa predizpozisyon sağlar bu nedenle bu grup hastada yapısal anomalilerin düzeltilmesi gerekmektedir.
Uzun süreli tedavide amoksisilin, TMP-SMZ, norfloksasin, siprofloksasin, nitrofrantoin bir hafta süreyle her gün tam doz daha sonra yarım doz halinde kullanılabilir.
Tedavide amaç bakterinin devamlı baskılanmasını sağlamaktır. Eğer tedavi bitiminde relaps ortaya çıkarsa tedavi bir başka ilaçla yinelenmeli, relapsın devamı halinde tedavi süresi 6-12 aya uzatılmalıdır. Bu dönem içinde aylık olarak kontrol idrar kültürü takibi yapılmalıdır.
ÜRİNER SİSTEM REENFEKSİYONU
İkiye ayrılabilir.
a) Sık olmayan reenfeksiyon; Yılda ya da 2-3 yılda bir kez olan ÜSİ: Her atak kendi içinde tedavi edilmeli, kadınlarda 3 günlük sistit tedavisi uygulanmalıdır.
b) Sık reinfeksiyon; Yukarıda tanımlanandan daha sık aralıklarla ortaya çıkan infeksiyonlardır. Daha çok orta yaşlı kadınlarda görülür. Asemptomatik reinfeksiyonların tedavi edilmesine gerek yoktur, çünkü bu hastalarda infeksiyon renal hasarlanmaya neden olmaz ve antimikrobiyal ajanların toksik yan etkileri fazladır. Ancak hastalar semptomatik ise veya renal hasarlanma sözkonusu ise ataklar tedavi edilmelidir.
Cinsel aktif kadınlarda semptomatik reinfeksiyonlar seksüel aktivite ile ilgili ise cinsel temas sonrası tek doz proflaktik kemoterapi (TMP-SMZ 80/400 mg veya siprofloksasin 100 mg) uygulanmalıdır. Sık semptomatik infeksiyon geçiren diğer hastalarda semptomlar ciddi ise uzun süreli kemoproflaksi uygulanmalıdır. Başarılı bir proflaksi için tam doz antibiyotik kullanmak gerekmez. Günde 50mg nitrofrantoin, 40-200mg TMP-SMZ, ya da florokinolonlar yeterlidir. Tedaviye hasta abakteriürik olana kadar devam edilir. Kontroller aylık idrar kültürü takibi ile yapılır. Sık reenfeksiyon görülen postmenapozal kadınlarda oral veya vajinal östrojen uygulamasının reinfeksiyon riskini azalttığı gösterilmiştir.
TANI YÖNTEMLERİ
İdrarın mikroskopik incelenmesi;
İdrarın gram boyası;
İdrar kültürü: Üretranın dış kısmında bakteriler kolonizedir. İdrar kültür alma yöntemleri
Orta akım idrar örneği: Tercih edilen yöntemdir. Bu yöntem uygulanırken kadın hastalarda uyulması gereken kurallar vardır.
-Eller yıkanmalı,
-Vulva yeşil sabun ya da benzeri bir temizleyici madde ile ıslatılmış dört değişik steril gazlı ped ile önden arkaya doğru sırayla silinmeli, Steril distile su ile ıslatılmış iki ayrı pamuk ile durulanmalı,
-Labialar ayrılarak ilk idrar tuvalete yapılmalı,orta idrar ise kültür kabına alınmalı, -Kültür iki saat içinde ekilmelidir. ( Ekim öncesi +4°C de 24 saat bekletilebilir.)
Erkek hastalarda temizlik yapmaksızın orta akım idrar örneği almak kültür için yeterlidir.
Kateter ile kültür alma: Kooperasyon problemi olan veya nörolojik veya ürolojik defektleri nedeniyle işeyemeyen hastalardan aseptik koşullarda takılan kateter ile kültür alınabilir.
Suprapubik aspirasyon:
İdrar kültüründeki üremenin değerlendirilmesi:
Semptomatik hastalarda bir kez > 105 cfu/ml
Sistiti piyelonefritten ayırmakta kullanılan güvenilir testler; mesane idrarının kantitatif kültürünün yapılmasına dayalı Stamey testi ve Fairey mesane yıkama (washout ) testidir.
TEDAVİ
Üriner sistem infeksiyonlarında tedavi konusunda birçok tartışmalı konu hala çözüme kavuşmamıştır. Bakteriüri asemptomatik olup antimikrobiyal tedavi gerektirmeyebileceği gibi, sistit tedavisi ile piyelonefrit tedavisi oldukça farklı bir bakış açısı gerektirmektedir. Bu nedenle hekimin infeksiyonun lokalizasyonunu saptaması büyük önem taşır.
Antbiotik tedavi prensipleri : Antibiotik tedavide amaç üriner sistemdeki bakterinin eradikasyonudur. Bu nedenle tedavi sonuçları ancak takip idrar kültürü sonuçlarıyla değerlendirilebilir.
TEDAVİ PROTOKOLLERİ
Piyelonefrit:
Ağır piyelonefrit: Sepsis öncü belirti ve bulguları olan hastalar hastaneye yatırılmalı, hemokültür ve idrar kültürü alındıktan sonra intravenöz yolla antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.
Damar Yolu ile antibiyotik rejimi hasta hastanede 24-48 saat ateşsiz bir dönem geçirdikten sonra 2 haftaya tamamlanmak üzere oral olarak sürdürülebilir.
Eğer etkin tedaviye rağmen, ateş, bakteriyemi ve toksik bulgular üç günden uzun süre devam ediyorsa hastada intrarenal veya perinefritik apse ve/veya üriner obstrüksiyon araştırılmalıdır.
Hafif ve orta şiddette piyelonefrit:Hastanın tedaviye uyum sağlayabileceği düşünülüyor ve kusma şikayeti yok ise aynı ajanlarla oral tedavi planlanabilir.
Alt üriner sistem infeksiyonu:
Basit sistitte (kadınlarda) günümüzde kabul edilen tedavi süresi 3 gündür. Hasta, 65 yaşın üzerindeyse /diyabetik ise/ gebeyse / semptomların süresi 7 günden uzunsa / yakın geçmişte idrar yolu infeksiyonu anamnezi varsa, tedavi süresi 7-10 gün olarak belirlenmelidir. Tedavide oral kotrimoksazol, florokinolonlar, tercih edilebilir. Gebelerde bu ajanlar kullanılamayacağı için, amoksisilin, sefalosporinler, nitrofrantoin tercih edilebilir. Cinsel olarak aktif bir kadında ilk kez görülen alt üriner sistem semptom ve bulgularına piüri eşlik ediyorsa kültür almaksızın antibiyotik tedavisi başlanabilir.
Erkeklerde 3 günlük tedavi yaklaşımı ile ilgili yeterli veri olmadığı için önerilmemekte olup, prostatit başta olmak üzere komplikasyon faktörleri göz önüne alınarak tedavi süresi 7-10 gün olmalıdır.
Asemptomatik bakteriüri:
Asemptomatik bakteriüriye yaklaşım hastanın yaşına ve özelliklerine göre değişir. Gebelerde, çocuklarda, obstrüktif üropatisi, kronik böbrek yetmezliği, renal transplantasyonu, diyabeti ve nötropenisi olanlarda tedavi başlanmalıdır. Asemptomatik bakteriürik hastalar genellikle ileri yaşlardaki kadınlar ve daha az oranda yaşlı erkeklerdir bu kişilere antimikrobiyal tedavi uygulanması genellikle idrarın steril olmasını sağlayamadığı gibi yan etkiler, maliyet artışı ve dirençli mikroorganizmaların gelişimi gibi riskler taşımaktadır. Bundan dolayı asemptomatik bakteriürisi olan yaşlı kişilere tedavi önerilmemektedir.Ancak genel durumu aniden bozulan ve bakteriürisi olan çok yaşlı hastalar için artık asemptomatik bakteriüri tanımı kullanılamaz.Yaşlı hastalarda ürosepsisli ki?i ateşsiz olabilir ve bu hastalarda infeksiyon sadece mental durum değişikliği ile seyredebilir. Bu nedenle böyle hastalara tedavi başlanmalıdır.
Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları:
Yapısal anomalileri olmayan bir hastada ilk relaps tedavi süresi 2 hafta olmalıdır. İki haftalık tedaviden sonra relaps saptanırsa 2 haftalık tedavi bir kez daha denenir. Enfeksiyonun tekrarlaması halinde tedavi süresi 4-6 haftaya uzatılabilir. (Erkeklerde gözlenen relapslarda kronik prostatit ekarte edilmelidir.) Yapısal anomalilerin bulunması relapsa predizpozisyon sağlar bu nedenle bu grup hastada yapısal anomalilerin düzeltilmesi gerekmektedir.
Uzun süreli tedavide amoksisilin, TMP-SMZ, norfloksasin, siprofloksasin, nitrofrantoin bir hafta süreyle her gün tam doz daha sonra yarım doz halinde kullanılabilir.
Tedavide amaç bakterinin devamlı baskılanmasını sağlamaktır. Eğer tedavi bitiminde relaps ortaya çıkarsa tedavi bir başka ilaçla yinelenmeli, relapsın devamı halinde tedavi süresi 6-12 aya uzatılmalıdır. Bu dönem içinde aylık olarak kontrol idrar kültürü takibi yapılmalıdır.
ÜRİNER SİSTEM REENFEKSİYONU
İkiye ayrılabilir.
a) Sık olmayan reenfeksiyon; Yılda ya da 2-3 yılda bir kez olan ÜSİ: Her atak kendi içinde tedavi edilmeli, kadınlarda 3 günlük sistit tedavisi uygulanmalıdır.
b) Sık reinfeksiyon; Yukarıda tanımlanandan daha sık aralıklarla ortaya çıkan infeksiyonlardır. Daha çok orta yaşlı kadınlarda görülür. Asemptomatik reinfeksiyonların tedavi edilmesine gerek yoktur, çünkü bu hastalarda infeksiyon renal hasarlanmaya neden olmaz ve antimikrobiyal ajanların toksik yan etkileri fazladır. Ancak hastalar semptomatik ise veya renal hasarlanma sözkonusu ise ataklar tedavi edilmelidir.
Cinsel aktif kadınlarda semptomatik reinfeksiyonlar seksüel aktivite ile ilgili ise cinsel temas sonrası tek doz proflaktik kemoterapi (TMP-SMZ 80/400 mg veya siprofloksasin 100 mg) uygulanmalıdır. Sık semptomatik infeksiyon geçiren diğer hastalarda semptomlar ciddi ise uzun süreli kemoproflaksi uygulanmalıdır. Başarılı bir proflaksi için tam doz antibiyotik kullanmak gerekmez. Günde 50mg nitrofrantoin, 40-200mg TMP-SMZ, ya da florokinolonlar yeterlidir. Tedaviye hasta abakteriürik olana kadar devam edilir. Kontroller aylık idrar kültürü takibi ile yapılır. Sık reenfeksiyon görülen postmenapozal kadınlarda oral veya vajinal östrojen uygulamasının reinfeksiyon riskini azalttığı gösterilmiştir.
