Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen kanserlerden birisidir. İstatistiksel olarak neredeyse en sık gözlenen akciğer ve kolorektal kanserlerini yakalamış durumdadır. Tüm kanserler arasında %10 ile %32 arasında değişmektedir. Prostat kanseri 40 yaşın altında nadir olup sıklıkla 50 yaş üzerinde gözlenmekte, 8.dekatta ise pik yapmaktadır. Kısaca prostat kanseri yaş ilerledikçe daha sık gözlenmektedir.
Etyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte 4 ana faktör üzerinde durulmaktadır.
Bunlar;
1) Genetik yatkınlık,
2) Hormonal faktörler,
3) Beslenme ve çevresel faktörler,
4) Enfeksiyonlardır.
Son yapılan çalışmalar Benign Prostat Hipertrofi (BPH)’li hastalarda prostat kanserinin daha fazla gözlendiğini ortaya koymuştur (Armerian ve arkadaşları). Ancak bunun etyolojik bir faktör mü yoksa sık bir birliktelik mi olduğu netlik kazanmamıştır.
Prostat kanseri, yavaş ilerlemesine rağmen direkt invazyon lenfatik ve kan yoluyla yayılım (metastaz) yapabilir.
PROSTAT KANSERİNDE TANI
Hastalığın başlangıcı ve doğal seyri sinsidir. Prostat kanseri yayılmadan önce nadiren semptom verir. Günümüzde lokalize hastalığın tedavisi mümkün iken, lokal invazif veya metastatik prostat kanserinin tedavisi sorundur ve etkinliği kısıtlıdır.
Prostat kanserinin erken tanısında kullanılan en önemli tanı araçları şunlardır;
1- Digital Rektal Muayene (DRM): Bilinen en eski tanı yöntemidir. Lokalize prostat kanseri vakalarını tanımlamadaki düşük duyarlılığı dezavantajıdır.
2- Prostat Spesifik Antijen (PSA): Prostat kanseri için günümüzde kullanılan en önemli tümör belirleyicisidir. Objektif bir değerlendirmedir. Bu nedenle PSA erken tanıda en önemli test olarak kabul edilmektedir. PSA’nın normal serum düzeyleri 0-4 ng/ml arasındadır. PSA’nın, hacmi 0.5 cc’den fazla ve orta derecede farklılaşma gösteren (gleason 5-6) klinik açıdan önemli kanserleri ortaya koyması açısından önemli olduğu vurgulanmaktadır.
Yaşa bağlı PSA Değerleri
40-49 yaşları için 0-2.5 ng/ml
50-59 yaşları için 0-3.5 ng/ml
60-69 yaşları için 0-4.5 ng/ml
70-79 yaşları için 0-6.5 ng/ml
3- Transrektal Ultrasonografi (TRUS): Prostat kanserinin tanısında ve prostat bezinin anatomik yapısının değerlendirilmesinde önemli bir görüntüleme yöntemidir. TRUS ve eşliğinde alınan biyopsi prostat kanseri tanısını kolaylaştırmıştır.
PROSTAT KANSERİ PATOLOJİSİ
Prostat adenokarsinomlarının değerlendirilmesinde önerilen çok sayıda sistem mevcuttur. Gacta, Böcking,. Broders, M.D. Anderson, Hospital ve Mostofi bunlardan bazılarıyken, daha sonra bahsedilecek olan Gleason sistemi giderek tüm dünyada daha fazla oranda kabul görmektedir.
Prostat kanseri ile ilişkili olduğu düşünülen proliferatif lezyonlar iki grupta sınıflandırılabilir:
Atipik adenomatöz hiperplazi (=Adenosis): Glandüler BPH nodüllerine benzeyen bu lezyon BPH’den mimari patern farklılığı ile ayrılır. arsinomlara sitolojik benzerliği ve sıklıkla karsinomlarla bir arada izlenmesi bu lezyonların malign potansiyeli olduğunu düşündüren esas faktörlerdir.
Prostatik İntraepitelyal Neoplazi (PIN):
Bugün invazif kanserin prekürsoru olduğuna dair bulguların en yoğunlaştığı lezyondur..
PIN ile prostat kanseri ilişkisine ait indirekt kanıtlar esas olarak kanser olan ve olmayan prostat dokularının farklılıklarını inceleyen çalışmalardan elde edilmiştir. PIN I’e kanser olmayan dokularda sıklıkla rastlanmaktadır. PIN II’nin kanser olmayan dokularda görülmesi %68’e varan oranlarda bildirilmektedir. PIN III ise kanser olmayan dokularda %15-18 arasında izlenirken, kanserli prostatlarda %33-100 arasında görülebilmektedir.
PIN III ile prostat kanseri ilişkisini destekleyen diğer kanıtlar şunlardır:
a) Kanserli prostatlarda kanser olmayan prostatlara oranla PIN odaklarının sayısında ve büyüklüğünde artış izlenir.
b) PIN odaklarının sayısının artmasıyla birlikte multifokal kanserler daha sık görülmektedir.
c) Prostat kanserleri gibi PIN’de sıklıkla periferik zonda ortaya çıkar.
d) PIN’li dokuların komşuluğunda sıklıkla mikroinvazif karsinom saptanır.
Her ne kadar prostat kanserlerinin bir kısmı muhtemelen yüksek dereceli PIN’den kaynaklanıyorsa da, eldeki bilgiler PIN’nin her prostat kanseri için prekürsor olmadığını göstermektedir. Bunu destekleyen kanıtlar ise:
a) Bazı çalışmalar prostatta kanserin PIN’ye oranla daha genç yaşlarda ortaya çıktığını göstermiştir.
b) Santral yerleşimli düşük dereceli adenokarsinomlarla PIN ilişkisi periferik yerleşimli kanserlerdeki kadar belirgin değildir.
İnvazif ve non-invazif epitel ayırımının yapılmasında en güvenilir morfolojik kriterlerden biri olan bazal hücre tabakasının yüksek dereceli PIN’lerde %53’e varan oranlarda kaybının görülmesi, PIN ve prostat kanserinin benzer mimari ve sitolojik özellikler göstermesi gibi faktörler de göz önünde bulundurulduğunda PIN’nin pre-malign bir lezyon ya da eş zamanlı bir tümör için yüksek risk gösteren bir marker olduğu düşünülmektedir.
TEDAVİ
Prostat kanserinde uygun tedavi için grade ve stage’in bilinmesi gerekir. Prostat kanserinde kullanılan tedaviler kabaca 4 gruba ayrılır;
1- Cerrahi tedavi (TUR-P, radikal prostatektomi, pelvik lenf nodu diseksiyonu)
• Açık Radikal Prostatektomi
• Laparoskopik Radikal Prostatektomi(Artık açık cerrahinin yerini almış ve altın standart olmaya başlamıştır.)
2- Radyoterapi
3- Hormonal tedavi (Bilateral orşiektomi, östrojen, LH-RH anolog tedavisi, antiandrojen tedavi)
4- Kemoterapi.
GLEASON GRADING SİSTEM-TÜMÖR VOLÜMÜ VE PROGNOZ İLİŞKİSİ
Prostat kanserinin histolojik derecelendirilmesinde önerilen çok sayıda sistem mevcuttur.
Histolojik olarak tanımlanan tümör grade’i de tümörün progresyon göstermesi ile ilişki içindedir. Yüksek grade’li veya Gleason skorlu karsinom odaklarının hacimlerinin kısa sürede arttığı bilinir. *Düşük grade’li tümörlerin daha yavaş büyüdüğü ve bunların büyük bölümünün küçük hacimli tümörler olduğu, yüksek grade’li olanların daha kısa zaman da progresyon gösteren ve tanı konulduğunda oldukça büyük hacimlere ulaşmış tümörler olduğu kabul edilir. Fakat ender de olsa büyük hacimli olup düşük grade’li olan veya düşük hacimli olup yüksek grade’li olan tümörlerin mevcut olduğu da hatırlanmalıdır.
Küçük bir prostat içindeki tümör ile büyük bir prostat içindeki aynı hacimdeki tümörün biyolojik davranışını karşılaştıran ve prognostik yönden önemini araştıran çalışmalar vardır. Epstein, sadece tümör hacmi değil, bunun yanında tümörlü dokuyu içeren spesimenin sağlam dokuya göre yüzde olarak ifadesinin hastanın prognozunda önemli olduğuna değinmiştir. Tek başına tümör hacminden daha iyi bir parametre olduğunu savunmuştur. Kanserli dokunun hacmi veya kötü farklılaşma gösteren dokuların yüzdesi tümör progresyonunun bir indeksi olarak kabul edilebilir. Bir çok çalışma ile retrospektif değerlendirmelerde tümör hacminin ve grade’in patolojik evre ile uyumlu olduğu görülmüştür.
Bu sorunun aydınlatılmasıyla belirtilmesi gerekli olan bir diğer konu da preoperatif süreçte tümör hacminin bilinmesiyle hangi hastalara sinir koruyucu cerrahinin uygulanabileceğinin ortaya çıkarılacağıdır.
PROSTAT KANSERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER TÜMÖR EVRESİ VE HİSTOLOJİK DİFERANSİYASYON
Prostat kanseri ile ilgili yayınların hemen tümünde tümörün büyüklüğü ve diferansiyasyonunun prognostik önemi vurgulanmıştır. Tümör çapı büyüdüğünde veya diferansiyasyon azaldığında, tümör prostat kapsülünü geçmekte, lenfatik metastaz yapma olasılığı artmakta, hastalık daha agresif seyretmektedir.
Gleason skoru prostat kanseri için basit ancak tümörün malignite derecesi açısından son derece fikir vericidir. Dferansiyasyonun azalması pelvik lenf bezi tutulumunu arttırmaktadır. Yapılan çalışmalar Gleason skorunun pelvik tutulum hakkında kesin fikir verdiği yönündedir.
PROSTAT SPESİFİK ANTİJEN(PSA)
PSA’nın hastalığın başlangıcındaki değerlendirmede ve tedavi sonrası takipteki önemi çeşitli araştırmacılarca bildirilmiştir. Tedavi öncesi PSA değerleri yalnızca tümörün evresi ve grade’i ile ilişkili değil, aynı zamanda anlamlı, evre ve grade’den daha değerli bağımsız prognostik göstergedir PSA’nın yükselmesinin nüks olarak kabul edilmesi ile radyoterapi öncesi serum PSA düzeyleri açısından gruplandırılan olgularda nüks oranları anlamlı olarak gruplandırılabilmiştir. Bu anlamda PSA evre-grade’den bağımsız bir prognostik göstergedir.
DNA MİKTARI
Frankfurt euploid tümörlerin prostata sınırlı olması olasılığının aneuploidlerle karşılaştırıldığında fazla olduğunu bildirmiştir. Benzeri şekilde Blute rekürran tümörlerde aneuploid tümörlerin daha sık olduğunu gösterdiler. Mayo Kliniği’nin prostatektomi deneyimine göre ploidi en önemli bağımsız değişkendi. Genel kanaat kötü diferansiye tümörlerde aneuploidinin arttığıdır.
TUR-P
Onkolojik cerrahide temel prensiplerden biri de tümöre cerrahi sırasında dokunmamaktır. Kolon kanseri cerrahisinde bilindiği gibi lenfatikler ve damarlar bağlanmadan tümöre cerrah tarafından ellenmez. McGowan ilk defa TURP ile tanı konan hastaların gidişinin iğne biyopsisi yapılarak konulanlardan daha kötü olduğunu göstermiştir. Hanks PCS’de bu etkilenen grubun B ve C evresindeki orta ve kötü diferansiye tümörler olduğunu gösterdi.
