Üriner Sistem Yaralanmaları
ÖZET
Üreter ve mesane yaralanmaları ve ilişkili komplikasyonlarının tanısı, tedavisi ve takibinde gereken tanı yöntemleri ve tıbbi ve cerrahi yaklaşımlar sıklıkla hastaların uzun süreli ayaktan veya yatarak izlenmesini gerektirmekte, ayrıca hastalar için eziyetli, riskli ve sağlık sistemi için de masraflı olabilmektedir. Üriner sistem yaralanmalarına yol açmak istemeyen bir jinekoloğun pelvik anatomi bilgisi tam olmalı, ameliyat süresince azami dikkat göstermeli ve cerrahi tekniğinde titiz ve bilimsel bir yaklaşım sergilemelidir. Jinekolojik ameliyatlarda üriner sistem ve bağırsak yaralanmaları, enfeksiyon, kanama, tromboemboli ve ölüm dahil majör komplikasyonlar oluşabilmektedir. Üriner yaralanma sıklığı %0.5 ile %1.5 arasında bildirilmektedir. Mesane yaralanmaları üreter yaralanmalarına göre daha fazla meydana gelmektedir.
Üreter ve mesane yaralanmaları ve ilişkili komplikasyonlarının tanısı, tedavisi ve takibinde gereken tanı yöntemleri ve tıbbi ve cerrahi yaklaşımlar sıklıkla hastaların uzun süreli ayaktan veya yatarak izlenmesini gerektirmekte, ayrıca hastalar için eziyetli, riskli ve sağlık sistemi için de masraflı olabilmektedir. Üriner sistem yaralanmalarına yol açmak istemeyen bir jinekoloğun pelvik anatomi bilgisi tam olmalı, ameliyat süresince azami dikkat göstermeli ve cerrahi tekniğinde titiz ve bilimsel bir yaklaşım sergilemelidir. Jinekolojik ameliyatlarda üriner sistem ve bağırsak yaralanmaları, enfeksiyon, kanama, tromboemboli ve ölüm dahil majör komplikasyonlar oluşabilmektedir. Üriner yaralanma sıklığı %0.5 ile %1.5 arasında bildirilmektedir. Mesane yaralanmaları üreter yaralanmalarına göre daha fazla meydana gelmektedir.
Alt üriner sistem yaralanmaları iki grupta incelenmektedir:
1. Akut olan ameliyat esnasında hemen saptanabilen mesane ve üreter laserasyonları,
2. Ameliyattan sonra ortaya çıkan vezikovajinal ve üreterovajinal fistül, ve üreter stenozu gibi kronik komplikasyonlar
GİRİŞ
Jinekolojik cerrahi sonrası meydana gelen üriner sistem yaralanmaları hastaların hem maddi açıdan, hem de özel ve sosyal yaşantılarında sıkıntılar yaşamasına yol açabilir. Yaralanmanın kendisi, tedavisi ve sekellerine bağlı olarak bu hastalarda ağrı, moral bozukluğu, geçici veya kalıcı iş kaybı, anksiyete, depresyon ve insan ilişkilerinde olumsuzluklar görülebilir ve yaşam kalitesi bozulabilir. Bu yaralanmalar ve ilişkili komplikasyonlarının tanısı, tedavisi ve takibinde gereken tanı yöntemleri ve tıbbi ve cerrahi yaklaşımlar sıklıkla hastaların uzun süreli ayaktan veya yatarak izlenmesini gerektirmekte, ayrıca hastalar için eziyetli, riskli ve sağlık sistemi için de masraflı olabilmektedir.
ÜRETER VE MESANENİN ANATOMİSİ
Mesane idrar depolayan bir muskuler kesedir. Asıl pelvis boşluğu içinde retropubik olarak yeleşmiştir. Vagina ön duvarı ile komşudur. Transizyonel epitelyumden oluşan mukozası ve muskulus detrusor denilen düz kas tabakası mevcuttur. Kas lifleri değişik yönlere giden üç tabaka yaparlar. Dış ve en iç tabaka lifleri daha çok longitudinal olarak seyrederken, orta tabaka lifleri sirkülerdir. Mesaneyi besleyen asıl damarlar arteria vesicalis inferior ve süperiordur. Ayrıca mesaneye uterin arterden de dal gelir. Sinirleri ise parasempatikler nervus erigentes ve sempatikler hypogastrik pleksustan gelirler. Mesane yaralanması genellikle geçirilmiş laparotomi öyküsü olan veya cerrahi öncesinde mesaneleri boşaltılmamış hastalarda trokar veya uterin manipülatörler gibi keskin enstrümanlarla perforasyonu veya laserasyonu şeklinde olabilir. Elektrokoter veya lazerler ile termal hasar oluşabilir. Bazı laparoskopik işlemler mesane yaralanması riskini artırmaktadır.
Üreterin yapılan kesit düzleminde farklı tabakalardan oluştuğu gözlenebilir. Lümene bakan transizyonel epitel mukozayı oluştururken longitudinal, dairesel ve spiral düz kaslar ise kas tabakasını oluşturmaktadır. En dıştaki tabaka ise birbiri ile bağlantılı damar ağını içeren adventisyal tabakadır. Üreter tamamen retroperitoneal bir organdır. Duvar yapısındaki düs kasları güçlü olup içerisinde idrar geçerken peristaltik kasılmalar yaparlar.
YARALANMA SIKLIĞI
Üriner yaralanma sıklığı %0.5 ie %1.5 arasında bildirilmektedir. Mesane yaralanmaları üreter yaralanmalarına göre daha fazla meydana gelmektedir. Finlandiya’da yapılan büyük bir derlemede laparoskopik histerektomiye bağlı mesane yaralanmaları binde 22.8 olarak bildirilmiştir.
TANI
Ameliyat esnasında oluşan mesane yaralanmalarının çoğu tanınmakla beraber, üreter yaralanmaları olguların sadece üçte birinde saptanabilmektedir. Üreter yaralanmaları iki grupta incelenmektedir: 1. Akut olan ameliyat esnasında hemen saptanabilen mesane ve üreter laserasyonları, 2. ameliyattan sonra ortaya çıkan vezikovajinal ve üreterovajinal fistül, ve üreter stenozu gibi kronik komplikasyonlar. Üriner sistem yaralanmalarından şüphelenildiğinde, bir sistoskop ve metilen mavisi yardımı ile ameliyat esnasında akut komplikasyonların tanısını koymak mümkün olmaktadır. Kronik komplikasyonlara radyolojik incelemeler ile tanı konabilmektedir. Üreter yaralanmalarının tanısı sistometri, sistoskopi, retrograd piyelografi and intravenöz piyelografi ile doğrulanabilmektedir. Ürinoma varlığı ultrasonografi ile saptanabilir ve perkutan drenaj için yol gösterici olarak kullanılabilir. Üreter yaralanması saptandığı ve doğrulandığı andan itibaren perkutan yoldan nefrostomi tüpü ile bir stent yerleştirilme endikasyonu doğar. Küçük çaplı perforasyonlar birkaç haftada kendiliğinden iyileşebilir. İyileşmeyen yaralanmalar, tıkanıklıklar ve fistüller için cerrahi tamir gerekebilir. Tüm majör jinekoloji ameliyatlarında rutin olarak intraoperatif sistoskopi uygulamasının avantajları yanı sıra dezavantajları da bulunmaktadır. Avantajları arasında gizli alt üriner sistem yaralanmalarının, suprapubik kateterin yanlış yerleştirilmesinin ve olası eşlik eden mesane bozukluklarının saptanabilmesi ve tamirinin mümkün olması sayılabilir. Rutin sistoskopinin dezavantajları ise ameliyat süresinin uzaması ve maliyetinin artması, sistoskopiye bağlı morbidite artışı (genellikle üriner sistem enfeksiyonlarına bağlı olarak) ve bu işlem için eğitim ve beceri gerekiyor olması şeklinde sıralanabilir.
Bir araştırmada sistoskopinin rutin olarak uygulanmadığı ameliyatlarda ureter yaralanma sıklıkları 1000’de 0 ila 14,6 arasında bildirilmiştir. Mesane yaralanmalarına ait sıklık oranları ise 1000’de 0,2 ila 19,5 arasında değişmektedir. Bu araştırmada üreteral yaralanmalarının sadece %11,5’inin, mesane yaralanmalarının ise %51,6’sının intraoperatif saptanabildiği ve düzetildiği saptanmıştır. Rutin sistoskopi uygulanan ameliyatları inceleyen bir araştırmada ise üreter yaralanma sıklığı 1000’de 0 ila 26,8 arasında, ortalama 1000’de 6,2 olarak rapor edilmiştir. Aynı çalışmada mesane yaralanmaları sıklığı ise 1000 ameliyatta 0 ila 29,2 arasında, ortalama 1000’de 10,4 olarak bildirilmiştir. Sistoskopi uygulaması ile tanısı gözden kaçmış üreter yaralanmalarının %90’ı ve mesane yaralanmalarının %85’i saptanabilmiş ve intraoperatif tamir edildiği ileri sürülmüştür. “Üreter yaralanması olup olmadığını anlamak için tüm majör jinekolojik ameliyatlarda rutin sistoskopi uygulanmalı mı?” sorusu ilk olarak 1995 yılında sorulmuş olmasına rağmen henüz buna cevap vermek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bütün büyük jinekolojik ameliyatlarda rutin sistoskopi uygulamasını destekleyenler tanısı gözden kaçmış üreter yaralanmalarının yol açtığı morbidite ve sekel oranlarına ve primer yaralanma esnasında yapılan tamir cerrahisinin başarısına dikkati çekmekteler ve sistoskopinin riskinin minimal olduğunu belirtmektedirler. Bununla beraber, majör jinekolojik ameliyatlarda rutin intraoperatif sistoskopi uygulamasının, özellikle Kuzey Amerika’da yapılan histerektomi ameliyatı sayısının çokluğu göz önünde bulundurulduğunda, yol açtığı maliyet artışının dikkate değer olduğu bildirilmektedir. Maliyet-etkinlik araştırması yapılan bir çalışmada 1000 ameliyat esnasında oluşan beş üreter yaralanmasının maliyeti, saptanamayan her bir üreter yaralanması başına, intravenöz indigo karmin boyası dahil, 16.600 $ (US) seviyesinde olduğu bildirilmiştir. Araştırmacılar tarafından intraoperatif sistoskopi uygulamasının duyarlılığı ve seçiciliğinin %100 olduğu bildirilmiştir.
TEDAVİ
Ameliyat esnasında meydana gelen her türlü üriner sistem yaralanması tamir edilmelidir. Gerektiğinde üroloji kliniğinden yardım istenmelidir. Üreter yaralanmalarının erken tanı ve tedavisi ile böbrek fonksiyonlarının bozulması engellenebilir ve prognoz daha iyi seyredebilir. Mesane tavanındaki 1 cm’den küçük trokar yaralanmaları kapatılmayı gerektirmez ve (5 – 7) gün üriner kateter bırakılarak iyileşebilir. Bu şekilde oluşabilecek komplikasyonlar önlenmiş olur. Cerrahi tamir gerektiren olgularda laparoskopik sütür teknikleri ile bunu uygulamak mümkündür. Seçilecek yöntem cerrahın becerisi ve tecrübesine kalmıştır. Yapılan araştırmalarda mesane tavanında oluşan yaralanmaların tek tabaka veya üç tabaka şeklinde laparoskopik sütur teknikleri ile başarılı bir şekilde tamir edildikleri belirlenmiştir. Kısa bir süre önce, Lee ve ark. laparoskopik stapler ile mesanede tek tabaka tamirini içeren bir çalışma bildirmişlerdir. Sonda postoperatif 4-10 gün çıkarılmamalıdır. Sondayı çıkarmadan önce tam olarak iyileştiğinden emin olmak için sistogram yapılmalıdır. Tam üreter ligasyonu çok nadirdir. Üreteral açılanma veya kink daha sık görülür. Basit üreterolizis ile sorun giderilebilir. Parsiyel Üreteral kesilme üreter yaralanmaları içinde yaklaşımı en kolay olan gruptur. Üreterotomi alanından üreteral stent yerleştirilir ve kesilen bölge karşılıklı olarak sütüre edilir. Komplike olmayan tam üreteral keside genelde reanastomos uygulanmaktadır (Şekil 1). Klasik olarak komplike üst ve orta 1/3 üreter hasarlanmaları cerrahın ureterin bir segmentinin çıkardığı ve gerimsiz şekilde proksimal ya da distal mobilizasyon teknikleri ile bir araya getiremediği hallerdir. Bu durumlarda ya transüretroüreterotomi veya üreteroenteroneosistostomi yapılmaktadır. Mesaneye yakın üreter yaralanmalarında veya gergin bir üreterestomi yerine reimplantasyonu (üreteroneosistostomi) düşünülmelidir (Şekil 2). Gerektiğinde mesane flepi kullanmak mümkündür (Şekil 3). Laparoskopik reanastomoz tekniği kanıtlanmış bir girişimdir.
Jinekolojik cerrahi sonrası meydana gelen üriner sistem yaralanmaları hastaların hem maddi açıdan, hem de özel ve sosyal yaşantılarında sıkıntılar yaşamasına yol açabilir. Yaralanmanın kendisi, tedavisi ve sekellerine bağlı olarak bu hastalarda ağrı, moral bozukluğu, geçici veya kalıcı iş kaybı, anksiyete, depresyon ve insan ilişkilerinde olumsuzluklar görülebilir ve yaşam kalitesi bozulabilir. Bu yaralanmalar ve ilişkili komplikasyonlarının tanısı, tedavisi ve takibinde gereken tanı yöntemleri ve tıbbi ve cerrahi yaklaşımlar sıklıkla hastaların uzun süreli ayaktan veya yatarak izlenmesini gerektirmekte, ayrıca hastalar için eziyetli, riskli ve sağlık sistemi için de masraflı olabilmektedir.
ÜRETER VE MESANENİN ANATOMİSİ
Mesane idrar depolayan bir muskuler kesedir. Asıl pelvis boşluğu içinde retropubik olarak yeleşmiştir. Vagina ön duvarı ile komşudur. Transizyonel epitelyumden oluşan mukozası ve muskulus detrusor denilen düz kas tabakası mevcuttur. Kas lifleri değişik yönlere giden üç tabaka yaparlar. Dış ve en iç tabaka lifleri daha çok longitudinal olarak seyrederken, orta tabaka lifleri sirkülerdir. Mesaneyi besleyen asıl damarlar arteria vesicalis inferior ve süperiordur. Ayrıca mesaneye uterin arterden de dal gelir. Sinirleri ise parasempatikler nervus erigentes ve sempatikler hypogastrik pleksustan gelirler. Mesane yaralanması genellikle geçirilmiş laparotomi öyküsü olan veya cerrahi öncesinde mesaneleri boşaltılmamış hastalarda trokar veya uterin manipülatörler gibi keskin enstrümanlarla perforasyonu veya laserasyonu şeklinde olabilir. Elektrokoter veya lazerler ile termal hasar oluşabilir. Bazı laparoskopik işlemler mesane yaralanması riskini artırmaktadır.
Üreterin yapılan kesit düzleminde farklı tabakalardan oluştuğu gözlenebilir. Lümene bakan transizyonel epitel mukozayı oluştururken longitudinal, dairesel ve spiral düz kaslar ise kas tabakasını oluşturmaktadır. En dıştaki tabaka ise birbiri ile bağlantılı damar ağını içeren adventisyal tabakadır. Üreter tamamen retroperitoneal bir organdır. Duvar yapısındaki düs kasları güçlü olup içerisinde idrar geçerken peristaltik kasılmalar yaparlar.
YARALANMA SIKLIĞI
Üriner yaralanma sıklığı %0.5 ie %1.5 arasında bildirilmektedir. Mesane yaralanmaları üreter yaralanmalarına göre daha fazla meydana gelmektedir. Finlandiya’da yapılan büyük bir derlemede laparoskopik histerektomiye bağlı mesane yaralanmaları binde 22.8 olarak bildirilmiştir.
TANI
Ameliyat esnasında oluşan mesane yaralanmalarının çoğu tanınmakla beraber, üreter yaralanmaları olguların sadece üçte birinde saptanabilmektedir. Üreter yaralanmaları iki grupta incelenmektedir: 1. Akut olan ameliyat esnasında hemen saptanabilen mesane ve üreter laserasyonları, 2. ameliyattan sonra ortaya çıkan vezikovajinal ve üreterovajinal fistül, ve üreter stenozu gibi kronik komplikasyonlar. Üriner sistem yaralanmalarından şüphelenildiğinde, bir sistoskop ve metilen mavisi yardımı ile ameliyat esnasında akut komplikasyonların tanısını koymak mümkün olmaktadır. Kronik komplikasyonlara radyolojik incelemeler ile tanı konabilmektedir. Üreter yaralanmalarının tanısı sistometri, sistoskopi, retrograd piyelografi and intravenöz piyelografi ile doğrulanabilmektedir. Ürinoma varlığı ultrasonografi ile saptanabilir ve perkutan drenaj için yol gösterici olarak kullanılabilir. Üreter yaralanması saptandığı ve doğrulandığı andan itibaren perkutan yoldan nefrostomi tüpü ile bir stent yerleştirilme endikasyonu doğar. Küçük çaplı perforasyonlar birkaç haftada kendiliğinden iyileşebilir. İyileşmeyen yaralanmalar, tıkanıklıklar ve fistüller için cerrahi tamir gerekebilir. Tüm majör jinekoloji ameliyatlarında rutin olarak intraoperatif sistoskopi uygulamasının avantajları yanı sıra dezavantajları da bulunmaktadır. Avantajları arasında gizli alt üriner sistem yaralanmalarının, suprapubik kateterin yanlış yerleştirilmesinin ve olası eşlik eden mesane bozukluklarının saptanabilmesi ve tamirinin mümkün olması sayılabilir. Rutin sistoskopinin dezavantajları ise ameliyat süresinin uzaması ve maliyetinin artması, sistoskopiye bağlı morbidite artışı (genellikle üriner sistem enfeksiyonlarına bağlı olarak) ve bu işlem için eğitim ve beceri gerekiyor olması şeklinde sıralanabilir.
Bir araştırmada sistoskopinin rutin olarak uygulanmadığı ameliyatlarda ureter yaralanma sıklıkları 1000’de 0 ila 14,6 arasında bildirilmiştir. Mesane yaralanmalarına ait sıklık oranları ise 1000’de 0,2 ila 19,5 arasında değişmektedir. Bu araştırmada üreteral yaralanmalarının sadece %11,5’inin, mesane yaralanmalarının ise %51,6’sının intraoperatif saptanabildiği ve düzetildiği saptanmıştır. Rutin sistoskopi uygulanan ameliyatları inceleyen bir araştırmada ise üreter yaralanma sıklığı 1000’de 0 ila 26,8 arasında, ortalama 1000’de 6,2 olarak rapor edilmiştir. Aynı çalışmada mesane yaralanmaları sıklığı ise 1000 ameliyatta 0 ila 29,2 arasında, ortalama 1000’de 10,4 olarak bildirilmiştir. Sistoskopi uygulaması ile tanısı gözden kaçmış üreter yaralanmalarının %90’ı ve mesane yaralanmalarının %85’i saptanabilmiş ve intraoperatif tamir edildiği ileri sürülmüştür. “Üreter yaralanması olup olmadığını anlamak için tüm majör jinekolojik ameliyatlarda rutin sistoskopi uygulanmalı mı?” sorusu ilk olarak 1995 yılında sorulmuş olmasına rağmen henüz buna cevap vermek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bütün büyük jinekolojik ameliyatlarda rutin sistoskopi uygulamasını destekleyenler tanısı gözden kaçmış üreter yaralanmalarının yol açtığı morbidite ve sekel oranlarına ve primer yaralanma esnasında yapılan tamir cerrahisinin başarısına dikkati çekmekteler ve sistoskopinin riskinin minimal olduğunu belirtmektedirler. Bununla beraber, majör jinekolojik ameliyatlarda rutin intraoperatif sistoskopi uygulamasının, özellikle Kuzey Amerika’da yapılan histerektomi ameliyatı sayısının çokluğu göz önünde bulundurulduğunda, yol açtığı maliyet artışının dikkate değer olduğu bildirilmektedir. Maliyet-etkinlik araştırması yapılan bir çalışmada 1000 ameliyat esnasında oluşan beş üreter yaralanmasının maliyeti, saptanamayan her bir üreter yaralanması başına, intravenöz indigo karmin boyası dahil, 16.600 $ (US) seviyesinde olduğu bildirilmiştir. Araştırmacılar tarafından intraoperatif sistoskopi uygulamasının duyarlılığı ve seçiciliğinin %100 olduğu bildirilmiştir.
TEDAVİ
Ameliyat esnasında meydana gelen her türlü üriner sistem yaralanması tamir edilmelidir. Gerektiğinde üroloji kliniğinden yardım istenmelidir. Üreter yaralanmalarının erken tanı ve tedavisi ile böbrek fonksiyonlarının bozulması engellenebilir ve prognoz daha iyi seyredebilir. Mesane tavanındaki 1 cm’den küçük trokar yaralanmaları kapatılmayı gerektirmez ve (5 – 7) gün üriner kateter bırakılarak iyileşebilir. Bu şekilde oluşabilecek komplikasyonlar önlenmiş olur. Cerrahi tamir gerektiren olgularda laparoskopik sütür teknikleri ile bunu uygulamak mümkündür. Seçilecek yöntem cerrahın becerisi ve tecrübesine kalmıştır. Yapılan araştırmalarda mesane tavanında oluşan yaralanmaların tek tabaka veya üç tabaka şeklinde laparoskopik sütur teknikleri ile başarılı bir şekilde tamir edildikleri belirlenmiştir. Kısa bir süre önce, Lee ve ark. laparoskopik stapler ile mesanede tek tabaka tamirini içeren bir çalışma bildirmişlerdir. Sonda postoperatif 4-10 gün çıkarılmamalıdır. Sondayı çıkarmadan önce tam olarak iyileştiğinden emin olmak için sistogram yapılmalıdır. Tam üreter ligasyonu çok nadirdir. Üreteral açılanma veya kink daha sık görülür. Basit üreterolizis ile sorun giderilebilir. Parsiyel Üreteral kesilme üreter yaralanmaları içinde yaklaşımı en kolay olan gruptur. Üreterotomi alanından üreteral stent yerleştirilir ve kesilen bölge karşılıklı olarak sütüre edilir. Komplike olmayan tam üreteral keside genelde reanastomos uygulanmaktadır (Şekil 1). Klasik olarak komplike üst ve orta 1/3 üreter hasarlanmaları cerrahın ureterin bir segmentinin çıkardığı ve gerimsiz şekilde proksimal ya da distal mobilizasyon teknikleri ile bir araya getiremediği hallerdir. Bu durumlarda ya transüretroüreterotomi veya üreteroenteroneosistostomi yapılmaktadır. Mesaneye yakın üreter yaralanmalarında veya gergin bir üreterestomi yerine reimplantasyonu (üreteroneosistostomi) düşünülmelidir (Şekil 2). Gerektiğinde mesane flepi kullanmak mümkündür (Şekil 3). Laparoskopik reanastomoz tekniği kanıtlanmış bir girişimdir.
