Varikosel; spermatik korddaki testiküler venlerin elonge, dilate ve tortuöz hal alması olarak tanımlanır. İnfertil erkeklerin %35’inde varikosel saptanmakta ve bugün için erkek infertilitesinin cerrahiyle düzeltilebilen en sık nedenini oluşturmaktadır.

Sağda ve solda eşit oranda görülmemektedir. Sol varikosel, sağlıklı erkek populasyonunda %13-15 oranında görülürken, infertil erkeklerde bu oran %35-40’lara çıkmaktadır. Buna karşılık izole sağ varikosel insidansı normal ve infertil erkeklerde oldukça düşüktür (%2’den az). Bilateral varikosel sağlıklı genç erkeklerde çok nadirken (%0-1), infertil hasta grubunda %20’ye yakın olguda görülebilmektedir.

Genel olarak kabul edilen görüş, bir takım anatomik özelliklerin venöz hidrostatik basınç artımına ve venöz reflü oluşmasına yol açtığı ve böylece pampiniform pleksusta anormal venöz dilatasyonun geliştiğidir. Varikoselin sol tarafta daha sık görülmesi ise, sağ ve sol spermatik venlerin direnajındaki anatomik farklılıktan kaynaklanmaktadır.

Varikoselin, testisler dolayısıyla fertilite üzerine olumsuz etkisi değişik teorilerle açıklanmaya çalışılmaktadır.

Renal venin, dilate ve valvüler yetmezlikli spermatik vene retrograd yolla boşalarak içerdiği renal ve adrenal metabolitlerin testislere ve dolayısıyla spermatogeneze olumsuz etki yapabileceği düşünülmüştür.

Bu maddelerden prostaglandinlerin ve katekolaminlerin spermatogenez üzerine olumsuz etkileri çeşitli deneysel çalışmalarda gösterilmiştir.

Varikosele bağlı testiküler venöz dönüşün bozulduğu ve buna bağlı olarak gelişen intratestiküler konjesyon ve hipoksinin de, spermatogenezi olumsuz olarak etkilemesi, varikoselin fertilite üzerine olan olumsuz etkisini açıklayan bir diğer teoridir.

Varikoselli olgularda testis atrofisinin gelişmesi ve sperm parametrelerindeki bozulmalar bunun kanıtı olarak ileri sürülmektedir. Genel olarak kabul edilen görüş varikoselli olgularda zamanla testiküler atrofinin geliştiği ve varikoselektomi sonrası özellikle gelişme çağında olan olgularda atrofinin düzeleceği şeklindedir. Testis boyutlarındaki azalmayla birlikte, histopatolojik bir takım değişiklikler varikoselli olgularda görülebilmektedir. Testis atrofisinin yanında varikoselin neden olduğu düşünülen diğer bir patolojide sperm parametrelerindeki bozulmadır.

Varikoselli infertil hastalarda yapılan çalışmalarda; olguların semen analizlerinde ortalama sperm sayısı 20 milyon/ml’den az bulunurken, %90’ında subnormal sperm motilitesi saptanmıştır. Morfolojik incelemede sperm hücrelerinde, sivrilme ve amorf görünüm ile immatür sperm formlarında (spermatid) artış görülmektedir. Her ne kadar varikoseldeki bu semen analiz sonuçlarına ‘stress patern’ örneği denilmekteyse de varikosel için spesifik bir bulgu değildir.

Semen analizindeki bozuklukların yanında varikoselli infertil olguların yaklaşık %75’inde sperm fonksiyonlarında da bozukluk olduğu gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar da sperm penetrasyon assaylerinin spermatik ven ligasyonundan sonra düzeldiği şeklindedir.

Hastalar ayakta muayene edildiğinde dilate ve tortüöz ven pakeleri görülür ve palpe edilir. Ancak şüpheli olgularda hastanın karın içi basıncı arttırılarak (valsalva manevrası) muayene tekrarlanır.

SUBKLİNİK VARİKOSEL: Palpasyonda kord ve elemanları normal palpe edilir. Valsalva manevrası ile varikosel tespit edilemez.

GRADE I VARİKOSEL: Palpasyonda tesbit etmek güçtür, ancak valsalva manevrası ile tespit edilebilir.

GRADE II VARİKOSEL: Valsalva manevrası yapılmaksızın palpasyonla kolayca farkedilir.

GRADEIII VARİKOSEL: Ven pakeleri skrotumda kitle yapar ve gözle görülür.

Varikoselin tanısı amacıyla renkli doppler ultrsonografi, skrotal termografi, testiküler sintigrafi ve venografi yapılabilir.

Varikoselin tedavi endikasyonlarını ve tedavi metodlarını anlatmadan önce, her varikoselli olgunun infertil olmadığını, bundan dolayı da her varikoselin tedavi gerektirmediğini, belirterek başlamak daha uygun olur kanısındayız.

İnfertil bir çiftte, kadın faktörü ekarte edildikten sonra, klinik olarak varikosel saptanmış ve sperm analizi sonuçlarında bozukluk görülen erkek bireyin varikosel tedavisi için mutlak endikasyonu mevcuttur.

Varikoselin tedavisi cerrahidir. Açık cerrahi, perkütan embolizasyon ve laparoskopik ligasyon, günümüzde varikosel tedavisinde kullanılmakta olan üç yöntemdir.

Açık cerrahide kullanılan yöntemler; subinguinal (Narath), inguinal (İvanessevich) ve retroperitoneal (Palomo ve Bernardi) spermatik ven ligasyonu, olmak üzere üçe ayrılmaktadır.

Mikrocerrahi Varikoseledktomi günümüz tedavi modalitelerindendir.

Açık cerrahide, intraoperatif komplikasyonlar içinde testiküler arter ligasyonu (<%2) ve ilioinguinal sinir hasarı yer almaktadır. Bunun dışında inguinal yaklaşımda %13 oranında hematom-skrotal ödem ve hidrosel görülürken retroperitoneal yaklaşımda hidrosel görülme oranı %5'ler civarındadır. Bu komplikasyonları azaltmak, arteri korumak ve ince venleride bağlayabilmek için (rekürrens oranının azaltılması) son yıllarda mikroskopik ven ligasyonu güncel hale gelmiştir. [/vc_column_text] [/vc_accordion_tab] [vc_accordion_tab title="VARİKOSELEKTOMİ SONRASI SPERM PARAMETRELERİ VE GEBELİK"] [vc_column_text] Sperm Dansitesi: Literatürdeki geniş seriler incelendiğinde varikoselektomi sonrası genel olarak sperm dansitesinde preoperatif değerlere göre hastaların %50’inde bir artış görülmektedir. İstatistiksel olarak en belirgin artış oranları, preoperatif sperm miktarı 10-20 milyon/ml arasında olan bireylerde olmaktadır. Sperm dansitesinde postoperatif yükselmeyi öngörmede varikosel grade’inin bir rolünün olup olmadığı halen tartışılmakla beraber, genel olarak kabul edilen görüş varikosel grade’i ile postoperatif başarı arasında bir korelasyon olmadığı şeklindedir.

Motilite: Varikoselektominin sperm parametreleri içinde en başarılı olduğu yerdir. Postoperatif dönemde, sperm motilitesinde preoperatif değerlere göre hastaların %70’inde düzelme görülmektedir. Motilitedeki bu yüksek düzelme oranı sperm dansitesinden bağımsız olabilmektedir. Yani başka bir değişle, postoperatif dönemde sperm dansitesinde herhangi bir artış olmaksızın motilitede belirgin bir iyileşme görülebilmektedir.

Morfoloji: Varikoselektomi sonrası sperm morfolojisindeki düzelme sperm dansitesindeki artışla korelasyon göstermektedir. Genel olarak saptanan bulgu sperm dansitesinde bir artma olmaksızın morfolojik olarak bir düzelmenin görülmeyeceği şeklindedir. Literatürdeki verilere göre, varikoselektomi sonrası sperm morfolojisindeki düzelme hastaların %44’ünde saptanmaktadır.

Gebelik: Varikosel tedavisinin asıl amacı infertil bir erkeği fertil hale getirmek ve bunun sonucunda da çocuk sahibi yapabilmektedtir. Ancak varikoselektomi sonrası gebelik oranı sperm parametrelerindeki düzelme kadar yüz güldürücü olmayıp en iyi serilerde %40’lar civarındadır. Ameliyat ile gebelik oluşumu arasında geçen süre 6-12 ay olarak kabul edilmektedir.

1.    Douglas S., Goldstein M.: Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles. J Urol, 162: 85, 1999.

2.    Gorelick, J.I., Goldstein, M.: Loss of fertility in men with a varicocele. Fertil. Steril., 59:613, 1993.

3.    Chehval, M. J., Purcell, M.H.: Determination of semen parameters over time in men with untreated varicoceles: evidence of progressive testicular damage. Fertil. Steril., 57:174, 1992.

4.    Meacham, R.B., Townsend, R.R., Rademacher, E., Drose, J.A.: The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical exam, Gray scale sonography and color Doppler sonography. J. Urol., 151: 1535, 1994.

5.    Steckel, J., Dicker, A.P., Goldstein, M.: Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J. Urol., 149: 769, 1993.

6.    Wessells, H., Arsdalen, K. N. V.: Surgery of male infertility. AUA update series, 13: 78, 1994.

7.    Turek, P. J., Lipshultz, L. I.: The varicocele controversies: Etiology and pathophysiology. AUA update series, 14: 106, 1995.

8.     Turek, P. J., Lipshultz, L. I.: The varicocele controversies: Diagnosis and management. AUA update series,  14: 114, 1995.

9.    Schlesinger, M. H., Wilets, I. F., Nagler, H. M.: Treatment outcome after varicocelectomy. The Urologic Clinics of North America, 21:3, 517, 1994.